徐開蕾，范華昌

（上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海 200062）

近年來，腦梗死的發(fā)病率逐年增加，占腦血管疾病患者的75%，在腦血管病生存者中，病殘率占70%～80%［1］。隨著世界人口老齡化的加劇，腦血管病已嚴重威脅中老年人的健康和生活質(zhì)量。因此，臨床探索有效安全治療腦梗死的措施具有重要意義。上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院自2009年6月至2010年5月采用雷氏腦得生片治療腦梗死，取效良好?，F(xiàn)將有關(guān)結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取本院住院和門診的腦梗死患者150例，隨機分成兩組，其中治療組100例，男53例，女47例;年齡42～80（62.25 ±8.23）歲。治療前病程1～7（5.5 ±0.9）d。肌力 0 度64例，Ⅰ度12例，Ⅱ度18例，Ⅲ度6例。合并高血壓病60例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病48例，糖尿病14例，高脂血癥47例，高黏血癥78例。對照組50例，男27 例，女23 例;年齡45～79（61.24 ±9.33）歲。治療前病程1.5～7（5.7 ±0.8）d。肌力0 度32 例，Ⅰ度6 例，Ⅱ度9例，Ⅲ度3例。合并高血壓病30例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病24例，糖尿病7例，高脂血癥24例，高黏血癥39例。兩組患者治療前性別、年齡、病程、病灶情況、肌力分級、腦卒中積分、合并癥等方面具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床與頭顱CT或頭顱MRI確診為腦梗死;符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并明確為中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)范疇［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)［1］:①大面積腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、出血性梗死。②嚴重心臟病、意識昏憒、意識障礙、精神病以及患有癲癇、過敏性疾病史。③有嚴重肺部感染者。④年齡過大，80歲以上及生命體征不穩(wěn)定者。

1.3 治療方法 治療組口服雷氏腦得生片（上海雷允上藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字Z31020168），，每次4粒，每日3次。對照組口服腦安膠囊（上海祥鶴藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字Z31020420），每次2粒，每日3次。兩組均持續(xù)服藥8周，前2周均給予銀杏達莫注射液25 mL加入生理鹽水500 mL靜脈滴注，每日1次。兩組病例治療前后均行血、尿、糞常規(guī)檢查及心電圖、肝腎功能、糖代謝、脂代謝及血液流變學(xué)檢查。并詳細記錄治療前后肌力及腦卒中積分情況。

1.4 療效評定 參照《中藥新藥治療中風(fēng)臨床研究指導(dǎo)原則》［3］，采用尼莫地平方法:［（治療前積分－治療后積分）÷治療前積分］÷100%?；救?≥85%，顯效:≥50%，有效:≥20%，無效:＜20%。肌力分級對照［4］治療后肌力改善Ⅱ度為顯效，改善Ⅰ度為有效，無改善為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，總體率的比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療組的療效明顯高于對照組，組間比較治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.03，P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 腦卒中積分比較 治療后語言表達、患肢活動度及綜合能力積分方面兩組均有改善，但治療組明顯優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后腦卒中積分比較［（±s）分］

表2 兩組治療前后腦卒中積分比較［（±s）分］

t P治療組 100 3.52 ±0.42 2.66 ±0.35 15.73 ＜0.05 6.92 ±0.4組別 例數(shù) 語言表達治療前 治療后 t P 上肢關(guān)節(jié)治療前 治療后4 4.82 ±0.35 37.35 ＜0.05對照組 50 3.49 ±0.45 3.37 ±0.42 1.38 ＞0.05 6.95 ±0.45 5.44 ±0.42 17.34 ＜0.05 t 0.41 11.83 0.42 9.54 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05治療前 治療后 t P治療組 100 6.96 ±0.52 2.67 ±0.44 62.98 ＜0.05 3.58 ±0.1組別 例數(shù) 下肢關(guān)節(jié)治療前 治療后 t P 綜合自理能力5 1.25 ±0.13 117.38 ＜0.05對照組 50 6.85 ±0.60 5.03 ±0.66 14.43 ＜0.05 3.52 ±0.18 2.96 ±0.21 14.32 ＜0.05 t 1.16 23.6 2.12 53.44 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 肌力分度比較 兩組治療后肌力均有改善，治療組改善更明顯。兩組治療后肌力分度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z= －2.23，P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組治療后肌力分度比較

2.4 血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療后，兩組血液流變學(xué)各項指標(biāo)均有改善，但治療組改善更明顯，治療組治療前后各項指標(biāo)比較差異均有有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組血細胞比容和纖維蛋白原治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后的各項指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組治療后血漿比黏度值下降尤為明顯（P＜0.05）（表4）。

2.5 生理指標(biāo)比較 治療組的心率、尿素氮治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而治療前后血壓與空腹血糖、膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白等比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組的心率、舒張壓、尿素氮、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后的心率、血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿素氮、肌酐、空腹血糖、膽固醇比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），收縮壓、舒張壓、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白等比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

2.6 不良反應(yīng) 經(jīng)觀察，兩組病例在治療過程中無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)。

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù)全血黏度（mPa·s）［切變率200/s］t P全血黏度（mPa·s）［切變率30/s］t P全血黏度（mPa·s）［切變率5/s］t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 100 6.42±0.62 4.62±0.61 20.69 ＜0.05 6.37±0.72 5.42±0.64 9.86 ＜0.05 9.65±1.12 6.95±0.91 18.70 ＜0.05對照組 50 6.16±0.58 5.98±0.58 1.55 ＞0.05 6.35±0.69 6.02±0.59 2.57 ＞0.05 9.68±1.15 8.57±1.56 4.04 ＜0.05 t 2.47 13.08 0.16 5.55 0.15 8.02 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)全血黏度（mPa·s）［切變率1/s］t P 血漿比黏度值t P 血細胞比容t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 100 20.98±1.76 17.01±1.56 16.88 ＜0.05 2.54±0.65 1.12±0.42 18.34 ＜0.05 0.54±0.06 0.46±0.08 8.00 ＜0.05對照組 50 20.76±1.72 18.45±2.06 6.08 ＜0.05 2.49±0.62 1.98±0.61 4.14 ＜0.05 0.53±0.07 0.52±0.07 0.71 ＞0.05 t治療前 治療后 t P治療組 100 2.32±0.33 1.41±0.18 24.20 ＜0.05 5.29±1.7 0.72 4.77 0.45 10.11 0.90 4.50 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 紅細胞聚集指數(shù)治療前 治療后 t P 纖維蛋白原（g/L）2 3.04±1.67 9.38 ＜0.05對照組 50 2.27±0.41 1.62±0.76 5.32 ＜0.05 5.32±1.76 4.97±1.38 1.10 ＞0.05 t 0.95 2.62 9.99 7.05 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表5 兩組生理指標(biāo)治療前后比較（±s）

表5 兩組生理指標(biāo)治療前后比較（±s）

心率（次/min）收縮壓（mm Hg）組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P舒張壓（mm Hg）治療前 治療后 t P 治療前 治療后t P治療組 100 76±15 77±14 0.48 ＞0.05 158±12 120±11 23.34＜0.05 90±8 82±7 7.52 ＜0.05對照組 50 75±14 76±13 0.37 ＞0.05 160±12 140±10 9.05 ＜0.05 90±7 90±5 0 ＞0.05 t 0.39 0.42 0.96 10.81 0 6.59 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L）尿素氮（mmol/L）組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P肌酐（mmol/L）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組 100 14.0±2.6 13.0±3.1 2.47 ＜0.05 4.5±2.6 4.2±3.2 0.98 ＞0.05 60.0±2.3 58.0±2.5 5.88 ＜0.05對照組 50 14.0±2.5 13.0±2.4 2.04 ＜0.05 4.6±2.5 4.3±3.3 0.51 ＞0.05 60.0±2.5 58.0±2.8 3.7 ＜0.05 t 0.22 0.17 0 0 P 0 0治療前 治療后 t P治療組 100 5.50±0.92 5.20±0.80 2.46 ＜0.05 2.51±0.25 2.38±0.35 3.02 ＜0.05 2.72±1.55 1.05±0.15 10.＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 空腹血糖（mmol/L）治療前 治療后 t P 膽固醇（mmol/L）治療前 治療后 t P 三酰甘油（mmol/L）72 ＜0.05對照組 50 5.60±0.88 5.10±0.81 2.95 ＜0.05 2.60±0.50 2.45±0.33 2.19 ＜0.05 2.85±1.21 2.62±0.26 1.31 ＞0.05 t 0.63 0.71 1.47 1.1 0.51 46.85 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組 100 1.33±0.56 1.21±0.50 1.60 ＜0.05 3.2±1.2 1.8±1.5 7.28 ＜0.05對照組 50 1.28±0.58 1.35±0.51 0.64 ＞0.05 3.1±1.3 2.8±1.5 1.06 ＞0.05 t 0.50 1.60 0.46 3.84 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0

3 討論

腦梗死屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。其發(fā)病與“虛”、“火”、“風(fēng)”、“痰”、“氣”、“血”六端有關(guān)，最終形成瘀血阻于腦絡(luò)的病理現(xiàn)象［1］。《丹溪心法》曰:“半身不遂，大率多痰死血，在左屬死血瘀血，在右屬痰有熱，并氣虛”。以猝然昏仆，伴口眼喎斜、言語不利、半身不遂為主癥的一類疾病。有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點。由于氣虛不能運血，氣不能行，血不能榮，氣血瘀滯，脈絡(luò)痹阻，而致肢體廢而不能用［5］。

雷氏腦得生片由三七、川芎、紅花、葛根、山楂組成。方中三七具有止血散瘀，消腫定痛功效?！锻蹰彼幗狻吩?“通脈行瘀，一切瘀血皆破?！薄侗静萸笳妗吩?“三七氣味苦溫，能于血分化其血瘀?！彼幚韺嶒灠l(fā)現(xiàn)，三七提取物對麻醉犬有增加冠狀動脈流量，并能對抗腦垂體后葉素作用，減少心肌耗氧量，有明顯持久的降壓作用［6］。紅花具活血通經(jīng)，祛瘀止痛功效?！侗静萁?jīng)疏》曰:“紅藍花，乃行血之要藥”［6］。紅花中所含紅花黃色素具有擴張冠狀動脈、降血壓、抗血栓、耐缺氧、免疫抑制等多種藥理功效。并對內(nèi)源性和外源性凝血均有明顯抑制作用，可顯著延長凝血酶原時間和凝血時間［7］。對凝血過程中的血小板黏附、血栓形成、纖維蛋白交聯(lián)等過程均有抑制作用。實驗報道紅花水提物對鼴鼠減壓缺氧缺血模型組不同腦區(qū)神經(jīng)細胞的病理改變，可有效防止缺血缺氧對神經(jīng)元細胞的損害，對神經(jīng)元有強力保護作用［8］。方以三七、紅花立為君藥，二君合力加強活血化瘀之功。

方立川芎為臣，具行氣開郁，活血止痛功效?！侗窘?jīng)》曰:“主中風(fēng)入腦頭痛”?！度杖A子本草》曰:“破癥結(jié)宿血”被稱為“血中之氣藥?！贝ㄜ核┠芙档腿难獕海瑢ζ交’d攣有抗痙作用，臨床報導(dǎo)其對心絞痛、腦梗死有較好療效［6］。方立山楂為佐藥，其性味甘酸平，具有消食積之功效。《分類草藥性》曰:“消中膈之氣，去肉積?！保?］，提示山楂能助消除腦絡(luò)之淤積。山楂含金絲苷和熊果酸能顯著降低總膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白－膽固醇和升高高密度脂蛋白/總膽固醇的比值，增加血清和血管壁組織中一氧化氮含量［6］。葛根性味甘平，立為使藥，具有升陽解肌作用。有報道用葛根治療高血壓頸項強痛，葛根黃酮能增加腦及冠狀血管血流量，經(jīng)麻醉犬頸內(nèi)動脈注射后腦血流量明顯增加，血管阻力相應(yīng)降低，從而改善腦循環(huán)。動物實驗發(fā)現(xiàn)給家兔口服葛根煎劑有降低血糖作用，促進血糖恢復(fù)正常，并對豚鼠離體腸管具有罌粟堿樣解痙作用 ，其輕清上行可佐活血之品引經(jīng)上達腦宇。上述諸藥配伍共奏活血化瘀，疏通腦絡(luò)之功效。因此，腦得生治療組在降低腦卒中積分以及綜合自理能力的改善方面明顯優(yōu)于對照組。腦得生以行氣活血立方，氣行則血行，血行而瘀化，脈絡(luò)為此而疏通，有利于中風(fēng)患側(cè)肌力的恢復(fù)。

眾所周知，高血壓不僅能使冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率成倍增加，也是造成腦血管意外及心、腎損害的重要致病因素［9］。而腦得生由三七、川芎、紅花、葛根相互配伍，共奏祛瘀通絡(luò)、降壓之功。本研究結(jié)果顯示，治療組在用藥前后血壓有明顯改善，與對照組相比較有差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其深層機制有待進一步研究。而高脂血癥作為腦梗死另一重要致病因素之一，可加速動脈粥樣硬化的發(fā)展，促使心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生［9］，1987年“Stockhom”前瞻性研究發(fā)現(xiàn)空腹三酰甘油水平增高是并發(fā)癥發(fā)生的“獨立”危險因子［9］。祖國醫(yī)學(xué)認為，“痰濕”、“食積”、“肉積”可能與脂代謝紊亂密切相關(guān)。而腦得生的處方組成投以山楂相配，使三酰甘油及低密度脂蛋白水平有顯著降低，通過調(diào)節(jié)血脂、降低血清過氧化脂質(zhì)、提高超氧化物歧化酶活性、抑制血小板凝集、從而減少動脈內(nèi)膜脂質(zhì)斑塊的形成，這可能是腦得生片發(fā)揮治療作用的機制之一。銀杏達莫注射劑為銀杏葉提取物復(fù)合制劑，含萜內(nèi)脂具有拮抗血小板活化因子作用［10］。該研究結(jié)果提示腦得生合銀杏達莫治療腦梗死安全有效，為腦梗死患者提供一種優(yōu)化的治療方案，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

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