陶鵬飛，雷素云※，楊欣平，黃石珍，聶 皎

（1.云南省傳染病專科醫(yī)院感染科，昆明 650301;2.云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院，昆明 650100）

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的一種嚴(yán)重傳染病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。回顧2009～2010年云南省傳染病?？漆t(yī)院感染科收治的500例艾滋病患者，其中80例是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)多樣，病情復(fù)雜，極易導(dǎo)致漏診和誤治?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇2009～2010年云南省傳染病專科醫(yī)院感染科AIDS住院患者500例，入院后給予行HIV抗體檢查，HIV抗體均為陽(yáng)性，艾滋病診斷均符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的“中國(guó)艾滋病診斷與治療指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。500例中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的有80例（占16%），其中男58例，女22例，年齡9～65歲?；颊咧?9例為靜脈吸毒人員，18例有不安全性生活史，2例有輸血史，1例為母嬰傳播。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 80例患者中以頭痛、發(fā)熱起病的65例（其中以頭痛、發(fā)熱起病并經(jīng)CT檢查確診為弓形蟲(chóng)腦病的20例，腦脊液檢查確診為隱球菌的30例，腦脊液檢查診斷為結(jié)核性腦膜炎或結(jié)核性腦膜腦炎的15例）;以頭昏、乏力等神經(jīng)衰弱樣癥狀起病的5例;以記憶力下降、反應(yīng)及動(dòng)作遲緩起病的6例;以言語(yǔ)不完整、重復(fù)言語(yǔ)起病的3例;以肢體輕偏癱起病的4例;以雙下肢截癱伴大小便障礙起病的3例。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀檢查（表1）。

2.2 CD4計(jì)數(shù)檢查結(jié)果22例患者 CD4計(jì)數(shù) ＞200個(gè)/μL，58例患者 CD4計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μL（其中37例患者CD4計(jì)數(shù)＜50個(gè)/μL）。CD4計(jì)數(shù)最少為1個(gè)/μL，最多為335個(gè)/μL。

表1 80例艾滋病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

2.3 影像學(xué)變化特點(diǎn) 80例患者入院后全部均行頭顱CT檢查，頭顱CT影像學(xué)有改變者52例，其中，表現(xiàn)為額葉、顳葉明顯萎縮4例，雙側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)脫髓鞘樣改變者3例，腦積水征象7例。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化病灶者21例。

典型頭顱 CT 檢查（圖 1、2、3、4、5、6）?；颊?9歲，CD4計(jì)數(shù)284個(gè)/μL，左側(cè)基底節(jié)區(qū)、島葉、額葉、顳葉、頂葉可見(jiàn)大片楔形低密度影，密度不均邊緣欠清，診斷為腦梗死（圖1），經(jīng)治療后左側(cè)基底顳葉、頂葉可見(jiàn)大片楔形低密度影較前變?。▓D2）。頭顱CT病灶位于基底節(jié)區(qū)，增強(qiáng)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化病灶，診斷為弓形蟲(chóng)腦?。▓D3），同一患者治療后頭顱CT檢查基底節(jié)區(qū)病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)（圖4）。頭顱CT檢查，雙側(cè)額葉灰白質(zhì)交界區(qū)，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)斑片狀低密度影，密度不均邊緣不清（圖5），CT增強(qiáng)右側(cè)半卵圓中心低密度影可見(jiàn)直徑約0.7 cm結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室稍增寬;中心結(jié)構(gòu)居中。診斷為進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。▓D6）。

圖1 腦梗死

圖2 治療后左側(cè)基底顳、頂葉可見(jiàn)大片楔形低密度影較前變小

圖3 弓形蟲(chóng)腦病

圖4 弓形蟲(chóng)腦病患者治療后基底節(jié)區(qū)病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)

圖5 雙側(cè)額葉灰白質(zhì)交界區(qū)，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)斑片狀低密度影，密度不均，邊緣不清

圖6 CT增強(qiáng)后診斷為進(jìn)行性 多灶性白質(zhì)腦病

2.4 腦脊液檢查結(jié)果 80例患者均行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液性狀為草黃色改變10例，70例無(wú)色透明，蛋白質(zhì)增高70例，最高達(dá)1.8 g/L，糖、氯化物同時(shí)降低40例，僅有氯化物降低7例，腦脊液涂片查到抗酸桿菌2例、隱球菌28例，腦脊液結(jié)核培養(yǎng)陽(yáng)性13例，腦脊液隱球菌培養(yǎng)陽(yáng)性2例。80例患者腦壓在80～180 mm H2O者20例，200～300 mm H2O者35例，＞300 mm H2O者25例。

表2 80例艾滋病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病比例

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 30例隱球菌腦膜炎患者診斷明確后分別給予二性霉素B聯(lián)合氟康唑抗真菌、甘露醇脫水降顱內(nèi)壓治療，其中4例患者因并發(fā)腦疝死亡，其余26例抗隱球菌治療2周后給予行高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active anti-retroviral therapy，HAART）。20例弓形蟲(chóng)腦病患者給予復(fù)方磺胺甲口惡唑抗弓形蟲(chóng)治療，2周及4周分別復(fù)查頭顱CT檢查，結(jié)果提示病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，其中2例4周后復(fù)查頭顱CT示病灶吸收緩慢，給予延長(zhǎng)抗弓形蟲(chóng)治療3個(gè)月后復(fù)查病灶明顯吸收，所有患者2周后均給予HAART。結(jié)核性腦膜（腦）炎15例患者給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療2周，10例行HAART，5例4周后行HAART，在治療期間4例患者并發(fā)多器官功能衰竭導(dǎo)致患者死亡，2例發(fā)生結(jié)核的免疫重建，給予激素治療后好轉(zhuǎn)。AIDS癡呆綜合征5例給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，并給予HAART，1例患者并發(fā)嚴(yán)重肺部感染后治療無(wú)效死亡。4例腦梗死患者在給予活血化瘀等治療后病情好轉(zhuǎn)。巨細(xì)胞病毒神經(jīng)根炎3例給予更昔洛韋抗巨細(xì)胞病毒治療，但1例患者病情較重，經(jīng)治療雙下肢截癱癥狀無(wú)緩解，后自動(dòng)出院，其余2例治療后雙下肢截癱癥狀有緩解，能扶行。進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病3例給予營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療，并給予HAART，1例患者病情加重治療1個(gè)月后死亡。HAART方案為AZT（齊多夫定）/D4T（司他夫定）+3TC（拉米夫定）+EFV（依非韋侖）。

3 討論

HIV病毒主要侵犯并毀損CD4T淋巴細(xì)胞，造成機(jī)體細(xì)胞免疫功能受損。隨著病情進(jìn)展，最后發(fā)生各種嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤，成為AIDS。該病主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是HIV易侵犯的部位，20%～40%的AIDS患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害或合并癥，尸檢80%以上有神經(jīng)系統(tǒng)病變，而10%～27%患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn) ，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異?？赡苁遣糠諥IDS病例的唯一表現(xiàn)。由于HIV病毒具有嗜神經(jīng)特性，可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，包括腦、脊髓和周圍神經(jīng)細(xì)胞，大腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞是HIV進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的最初通道。游離的HIV病毒感染內(nèi)皮細(xì)胞，接著感染與血腦屏障相關(guān)的星形膠質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致血腦屏障完整性的破壞，于是血液循環(huán)中被HIV感染的T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞進(jìn)入，導(dǎo)致其他腦細(xì)胞被感染。同時(shí)HIV病毒及其表達(dá)的蛋白質(zhì)誘導(dǎo)釋放多種毒性細(xì)胞因子對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生一系列的損傷作用，因此以中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)臨床表現(xiàn)的AIDS在臨床上應(yīng)受到重視。

AIDS中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可以不同組合形式同時(shí)存在，同一臨床表現(xiàn)、同一神經(jīng)系統(tǒng)病變也可能由不同病因引起［3］，每例患者的臨床表現(xiàn)不一，輕重不等，臨床上可以出現(xiàn)結(jié)核、隱球菌、癡呆及巨細(xì)胞病毒等不同病原菌感染，導(dǎo)致患者病情復(fù)雜，預(yù)后差，病死率高。因此在AIDS高發(fā)區(qū)，出現(xiàn)以頭痛、反應(yīng)動(dòng)作遲緩、言語(yǔ)不清、肢體偏癱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的患者應(yīng)警惕HIV感染的可能，及時(shí)進(jìn)行HIV檢查，早診斷、早治療，以防漏診、誤診。所以，掌握AIDS患者的臨床和神經(jīng)病學(xué)特點(diǎn)，有助于臨床醫(yī)師在日常工作中更好地認(rèn)識(shí)該病。臨床上一旦出現(xiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的AIDS，都說(shuō)明HIV感染已進(jìn)入艾滋病期，本組患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)普遍明顯降低都說(shuō)明了這一點(diǎn)。目前HAART是治療AIDS唯一有效的方法，能夠有效抑制HIV復(fù)制，重建機(jī)體免疫功能，顯著改善患者的預(yù)后［4］。因此，對(duì) HIV感染者適時(shí)進(jìn)行HAART，才能減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的機(jī)會(huì)，改善患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量和生存期。

［1］國(guó)家衛(wèi)生部.艾滋病診療指南［J］.世界臨床藥物，2005，26（8）:454-459.

［2］王維治，神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:644-646.

［3］尹光芝，蘇慧勇.AIDS并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變45例臨床分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2008，10（2）:41.

［4］Dubé B，Benton T，Cruess DG，et al.Neuropsychiatric mani-festations of HIV infection and AIDS［J］.Psychiatry Neurosci，2005，30（4）:237-246.