井慶平，孫愛(ài)東

(淄博市第一醫(yī)院，山東淄博 255200)

近年來(lái)，胰島素泵作為糖尿病胰島素強(qiáng)化治療的一種方式在臨床上獲得了廣泛應(yīng)用，但強(qiáng)化治療后糖尿病的緩解率文獻(xiàn)報(bào)道略有差別。有報(bào)道預(yù)測(cè)影響患者緩解率的因素為年齡、糖尿病病程、餐后血糖、BMI等。本研究以 BMI為分類(lèi)依據(jù)，對(duì)不同BMI患者胰島素泵強(qiáng)化治療后胰島功能改善情況及緩解率進(jìn)行了觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2007年 1～12月在我院住院的 2型糖尿病患者 42例，男 24例、女 18例，年齡(30～50)歲，診斷糖尿病病程 12～24個(gè)月。BMI 22.3～29.9 kg/m2，空腹血糖(FPG)10.3 ～ 15.4 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)8.4%～10.2%。胰島素相關(guān)抗體檢查陰性，心電圖和心臟、顱腦彩超檢查無(wú)明顯心腦血管缺血病變，腎臟檢查 24 h尿微量白蛋白 ＜150 mg，眼底無(wú)特征性微血管瘤及出血、滲出病變。排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥、皮質(zhì)醇增多癥等引起繼發(fā)血糖升高的內(nèi)分泌疾病及胰腺炎或胰腺腫瘤等外分泌腺疾病。以 BMI 25 kg/m2為界線，將受試者分為消瘦組16例和肥胖組 26例，其 BMI分別為(22.1±3.3)、(26.4 ±2.8)kg/m2。

1.2 方法 兩組停服影響胰島素分泌的藥物 3 d后、在本次治療前從肘靜脈抽血，采用北京倍愛(ài)康生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的磁酶免分析儀及試劑，檢測(cè)患者空腹和口服 75 g葡萄糖負(fù)荷后 0.5、2 h胰島素水平，同時(shí)應(yīng)用拜安易血糖儀檢測(cè)各時(shí)間點(diǎn)血糖水平?；颊呔o予胰島素泵強(qiáng)化治療 2周。胰島素泵應(yīng)用美敦力 507型，模擬人體自身胰島素脈沖分泌，通過(guò)連接導(dǎo)管及皮下埋植針頭晝夜不停輸注胰島素，進(jìn)餐時(shí)由胰島素泵增加追加值。胰島素采用通化東寶的重組人胰島素甘舒霖 R。根據(jù)空腹和三餐前血糖水平調(diào)整胰島素基礎(chǔ)量和餐前大劑量泵入量。要求胰島素泵治療 3 d內(nèi)血糖即控制在 6.0 mmol/L以下，此后使空腹和三餐前血糖盡可能在5.0 mmol/L左右。停用胰島素 1周后，再進(jìn)行相應(yīng)的葡萄糖刺激下胰島素分泌測(cè)定。住院期間患者均進(jìn)行糖尿病教育、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。用穩(wěn)態(tài)模型計(jì)算 β細(xì)胞功能(HOMA-B)=20×空腹胰島素/(空腹血糖 -3.5);早期胰島素分泌指數(shù)為糖負(fù)荷后 30 min胰島素增量與葡萄糖增量的比值，即 ΔI30/ΔG30;并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS10.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)分布資料經(jīng)自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布后進(jìn)行分析，治療前后結(jié)果比較采用 t檢驗(yàn);胰島功能與 BMI變化關(guān)系采用直線相關(guān)分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較 治療前兩組HOMA-B、HOMA-IR、ΔI30/ΔG30比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均 ＞0.05)。治療后與治療前比較，肥胖組 HOMA-B、HOMA-IR、ΔI30/ΔG30明顯改善 (P均 ＜0.05)，消瘦組 HOMA-B、ΔI30/ΔG30明顯改善 (P均＜0.05)。治療后肥胖組 HOMA-B、HOMA-IR、ΔI30/ΔG30較消瘦組改善更明顯(P均 ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05;與消瘦組治療后比較，△P＜0.05

消瘦組 16治療前 11.52±2.64 15.21±4.14 18.24±4.10 5.21±1.83 12.93±2.99 26.83±6.93 10.12± 2.13 2.66±0.98 2.01±0.63治療后 6.52±1.36 10.21±3.05 11.24±3.54 7.01±2.63 22.52±5.92 28.46±7.33 46.66±10.36* 2.62±0.63 3.51±1.02*肥胖組 26治療前 12.01±2.92 15.27±5.03 18.53±3.99 5.48±2.01 13.99±2.29 27.72±6.09 11.56± 2.25 2.92±1.12 2.60±1.10治療后 5.01±1.72 9.27±3.46 10.53±3.59 8.92±3.01 26.69±6.48 35.02±7.09 63.57±12.05*△ 2.06±0.55*△ 4.51±1.68*△

2.2 BMI與 ΔI30/ΔG30、HOMA-B的關(guān)系 治療后以 BMI為因變量，ΔI30/ΔG30和 HOMA-B為應(yīng)變量進(jìn)行直線回歸分析，結(jié)果顯示，患者 BMI越高，經(jīng)過(guò)胰島素泵強(qiáng)化治療后 ΔI30/ΔG30、HOMA-B改善越明顯，BMI與 ΔI30/ΔG30、HOMA-B呈正相關(guān) (r分別為0.688、0.746，P均 ＜0.05)。

3 討論

3.1 高血糖對(duì)糖尿病患者胰島功能的影響 有研究顯示，部分新診斷的 2型糖尿病患者經(jīng)短期胰島素治療可誘導(dǎo)出長(zhǎng)期血糖控制良好而不需服用任何降血糖藥物的“蜜月期”，患者胰島 β細(xì)胞對(duì)葡萄糖敏感性的缺陷在血糖水平正常 20 h后可得到改善[1]。許多學(xué)者將糖尿病的長(zhǎng)期緩解歸因于胰島素治療糾正了高血糖的毒性，明顯改善機(jī)體的胰島素分泌功能和胰島素敏感性，其改善的程度取決于血糖水平控制的嚴(yán)格程度。若血糖水平控制得不夠低，則胰島素治療雖糾正了高血糖，但并不能改善胰島素敏感性、葡萄糖敏感性和葡萄糖負(fù)荷后的急性胰島素反應(yīng)。近期研究顯示，高血糖既是胰島 β細(xì)功能受損和胰島素抵抗的后果，也是其誘因[2]，即使是輕度高血糖也可以削弱胰島 β細(xì)葡萄糖刺激的胰島素分泌反應(yīng)并損害胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)。長(zhǎng)期暴露于嚴(yán)重高血糖環(huán)境中，會(huì)影響胰島素基因的轉(zhuǎn)錄或表達(dá)，導(dǎo)致不可逆的 β細(xì)功能損害和細(xì)胞凋亡。而較短期高血糖僅影響 β細(xì)胰島素的胞吐功能或胰島素儲(chǔ)存，所導(dǎo)致的 β細(xì)對(duì)葡萄糖的感知能力受損是暫時(shí)的、生理性的和可逆的[3，4]。初發(fā) 2型糖尿病患者經(jīng)過(guò)短期胰島素泵強(qiáng)化治療快速穩(wěn)定控制血糖后，可以防止發(fā)生被稱(chēng)為“葡萄糖毒性”的不可逆的 β細(xì)功能改變，逆轉(zhuǎn)葡萄糖低感知現(xiàn)象[5，6]。使糖尿病患者的胰島功能有不同程度的恢復(fù)。

3.2 胰島素泵治療對(duì)不同 BMI糖尿病患者胰島功能的影響 胰島素泵治療能模擬生理性胰島素分泌，可以準(zhǔn)確釋放極小劑量胰島素(0.1 U)，既可持續(xù) 24 h基礎(chǔ)胰島素輸注，抑制肝糖生成，使夜間和兩餐之間的血糖平穩(wěn)下降，又可每餐給予追加釋放量胰島素以控制餐后血糖高峰，因而更易獲得穩(wěn)定的血糖控制，血糖變異性小。本研究根據(jù)患者 BMI的不同將糖尿病患者分為消瘦組和肥胖組。顯示在治療前兩組 HOMA-B、HOMA-IR、ΔI30/ΔG30均相似的情況下，治療后兩組胰島 β細(xì)功能、胰島素早期分泌指數(shù)均有明顯改善，但肥胖組改善較消瘦組更明顯?；颊?BMI越高，經(jīng)胰島素泵治療后 ΔI30/ΔG30和 HOMA-B恢復(fù)越好。這提示胰島素泵治療在迅速糾正高血糖毒性之后，減輕了高血糖對(duì) β細(xì)造成持續(xù)性刺激，減少了胰島儲(chǔ)備功能的消耗，使基礎(chǔ)胰島素分泌水平增加。同時(shí)，胰島素泵泵入胰島素的方式模擬正常人的胰島素分泌呈脈沖的方式分泌，有助于防止靶組織中胰島素受體水平的下調(diào)，維持胰島素的敏感性，減少胰島素用量，避免引起高胰島素血癥及其導(dǎo)致胰島素受體水平下調(diào)，引發(fā)胰島素抵抗，有效恢復(fù) 2型糖尿病患者胰島素的分泌紊亂[7]。BMI較高的 2型糖尿病患者胰島功能及胰島素抵抗改善更明顯，考慮肥胖患者常伴有胰島 β細(xì)數(shù)量增加，存在更明顯的胰島素抵抗及更強(qiáng)的胰島功能代償，有較明顯的胰島 β細(xì)代償增生，胰島素的分泌上升更明顯。

總之，胰島素泵治療可從胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗這兩方面改善了糖尿病的代謝紊亂，使糖尿病患者的胰島充分休息，減少胰島 β細(xì)凋亡，成為目前治療初發(fā) 2型糖尿病較為理想的方式，尤其將對(duì)肥胖 2型糖尿病患者帶來(lái)更大的益處。

[1]Vague P，Moulin JP.The defective glucose sensitivity of theβ-cell in non insulin dependent diabetes.Improvement after twenty hours of normoglycaemia[J].Metabolism，1982，31(3):139-142.

[2]Unger RH，Grundy S.Hyperglycaemia as an inducer as well as a consequence of impaired islet cell function and insulin resistance:implications for the management of diabetes[J].Diabetologia，1985，28(1):119-121.

[3]Toschi E，Camastra S，Sironi AM，et al.Effect of acrte hyperglycemia on insulin secretion in humans[J].Diabetes， 2002，51(Supp1):S130-S133.

[4]Hsieh CH，Hung YJ，He CT，et al.The capability of glucose toxicity on severe type 2 diabetes[J].Endocr Res，2005，31(7):149-158.

[5]翁建平，李延兵，許雯，等.短期持續(xù)胰島素輸注治療對(duì)初診 2型糖尿病患者胰島 β細(xì)功能的影響[J].中國(guó)糖尿病雜志，2003，11(1):10-15.

[6]Unger RH.Lipotoxicity in the pathogenesis of obesity dependent NIDDM genetic and implications[J].Diabetes，1995，44(8):863-870.

[7]許曼因，陸廣華，陳明道.糖尿病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003:88-89.