(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營257034)

急性結(jié)石性膽囊炎為肝膽外科常見病，其中72歲以上高齡患者所占比例較大［1］。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為膽囊良性疾病手術(shù)治療的主要方式［2］，但亦有造成中轉(zhuǎn)開腹的可能。2007年5月～2010年4月，我們共為159例急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC，現(xiàn)對(duì)其手術(shù)時(shí)機(jī)及中轉(zhuǎn)開腹的影響因素進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 同期行LC治療的159例急性結(jié)石性膽囊炎患者，男85例，女74例;年齡22～80歲。均有右上腹壓痛、肌緊張，其中可觸及腫大膽囊45例，有右上腹痛反復(fù)發(fā)作史114例。術(shù)前均經(jīng)B超、CT等檢查排除合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽囊頸或壺腹部結(jié)石嵌頓72例，膽囊壁厚＞4.0 mm者124例;術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L者62例，肝功能異常48例。

1.2 LC手術(shù)方法 手術(shù)過程采用全麻，CO2氣腹，患者取頭高足低、左側(cè)傾斜(15°)體位，置入腹腔鏡探查腹腔，采用四孔法穿刺置入手術(shù)器械，鈍性剝離Calot三角(膽囊腫大張力高者先在膽囊底部抽液減壓)，切斷膽囊動(dòng)脈使膽囊管舒展，順逆結(jié)合剝離膽囊，離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈，于劍突下孔取出切除組織，根據(jù)術(shù)中情況放置腹腔引流管，滲血、滲液較多者于Winslow孔附近置腹腔引流管［3］。

1.3 手術(shù)時(shí)機(jī)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 按照手術(shù)時(shí)機(jī)將159例患者分為4組。A組(56例):癥狀發(fā)作距手術(shù)時(shí)間＜48 h，男24例、女32例，年齡23～78(46.5±21.9)歲，術(shù)后病理診斷為急性單純性膽囊炎30例、急性化膿性膽囊炎26例;B組(50例):發(fā)病距手術(shù)時(shí)間48～72 h，男20例、女30例，年齡22～79(45.8±20.8)歲，術(shù)后病理診斷為急性單純性膽囊炎18例、急性化膿性膽囊炎32例;C組(29例):發(fā)病距手術(shù)時(shí)間＞72 h，男10例、女19例，年齡25～78(47.2±22.3)歲，術(shù)后病理診斷為急性單純性膽囊炎9例、急性化膿性膽囊炎20例;D組(24例):保守治療、癥狀緩解2～4周后擇期手術(shù)，男11例、女13例，年齡24～80(47.6±24.7)歲。四組一般資料具有可比性。采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

1.4 手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率及影響LC中轉(zhuǎn)開腹率的相關(guān)因素 159例患者LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)10例，其中膽囊三角致密粘連或組織明顯水腫增厚致解剖不完善6例、術(shù)中發(fā)現(xiàn)或疑似有膽管損傷3例、Mirizzi綜合征1例。四組手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率見表1，影響LC中轉(zhuǎn)開腹率的相關(guān)因素見表2。

2 討論

急性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病是由于結(jié)石阻塞膽囊管導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁滯留，從而引發(fā)細(xì)菌感染而導(dǎo)致的急性炎癥［3］。據(jù)報(bào)道，急性結(jié)石性膽囊炎LC手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與慢性膽囊炎比較無顯著差別［4］，與開腹手術(shù)相比具有相似的療效及安全性［5］。但急性膽囊炎時(shí)的膽囊壁及Calot三角組織充血水腫增厚，局部可發(fā)生粘連、膽囊壞死、甚至穿孔，致使腹腔鏡手術(shù)操作的難度增大，中轉(zhuǎn)開腹率也相對(duì)升高［6］。膽囊及Calot三角的組織病理學(xué)改變程度同時(shí)與急性膽囊炎發(fā)病時(shí)間具有相關(guān)性［7］，故選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)手術(shù)是LC治療急性結(jié)石性膽囊炎的關(guān)鍵。本研究顯示，四組術(shù)后發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，但A組手術(shù)時(shí)間最短、中轉(zhuǎn)開腹率最低，C組則反之。提示急性結(jié)石性膽囊炎患者癥狀發(fā)作后48 h內(nèi)實(shí)施LC可縮短手術(shù)時(shí)間、降低中轉(zhuǎn)開腹率。本研究還顯示，患者體溫、膽囊壁厚度、手術(shù)時(shí)機(jī)等7個(gè)因素均與LC中轉(zhuǎn)開腹率有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［8，9］。提示患者個(gè)體因素及醫(yī)護(hù)人員操作技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)等均可影響LC手術(shù)成功率。

綜上所述，癥狀發(fā)作后48 h為急性結(jié)石性膽囊炎施行LC的最佳時(shí)機(jī);體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊腫大、手術(shù)時(shí)機(jī)等7個(gè)因素與中轉(zhuǎn)開腹率相關(guān)。

表1 四組間手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率比較(±s)

表1 四組間手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率比較(±s)

注:與其他三組比較，*P ＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min))］A 組 56 38.4 ±19.5* 1(1.79)* 2(3.57)中轉(zhuǎn)開腹［例(%)］并發(fā)癥［例(%*B 組 50 47.9 ±22.1 3(6.00) 2(4.00)C 組 29 58.1 ±24.0* 5(17.24)* 1(6.41)*D 組 24 46.2 ±18.9 2(8.33) 1(4.17)

表2 影響LC中轉(zhuǎn)開腹率的相關(guān)因素

［1］楊野.老年急性結(jié)石性膽囊炎外科治療時(shí)機(jī)和方式的選擇［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28(5):377.

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