(惠東縣人民醫(yī)院，廣東惠東516300)

研究表明，在糖尿病腎病復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制中，高血壓可能是最危險(xiǎn)因素［1］。隨24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等技術(shù)的應(yīng)用，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)許多糖尿病腎病患者夜間血壓下降的生理規(guī)律消失，且更易出現(xiàn)靶器官損害及發(fā)展為尿毒癥。2007年1月～2009年12月，我們對(duì)110例2型糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，旨在為糖尿病腎病的預(yù)防提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同 期收治的2型糖尿病患者110例(觀察組)，男64例，女46例;年齡35～78(58.7±4.9)歲，BMI為18.2～27.5(22.2±3.9)kg/m2，病程0.8～20(5.2±1.9)a。均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，空腹血糖7.0～21.5(13.2 ±0.9)mmol/L。其中尿白蛋白排泄量正常(＜30mg/24 h)48例、有微量蛋白尿(30～300mg/24 h)34例、有大量蛋白尿(＞300mg/24 h)28例。納入標(biāo)準(zhǔn):血糖水平穩(wěn)定;非同日隨機(jī)至少測(cè)量3次血壓均＜140/90 mmHg;無急慢性腎炎、泌尿系結(jié)石等其他原因引起的蛋白尿增高;無嚴(yán)重心腦血管等全身性疾病和精神病。隨機(jī)選擇同期體檢健康者35例為對(duì)照組，其一般資料與觀察組具有可比性。

1.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 所有受試者均停用調(diào)節(jié)血壓、心率藥物1周以上，采用德國Mobil無創(chuàng)便攜式自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)期間要求患者堅(jiān)持從事日常活動(dòng)。日間(6∶00～22∶00)每隔30min自動(dòng)充氣測(cè)壓1次，夜間(22∶00～6∶00)每隔60min自動(dòng)充氣測(cè)壓1次，有效測(cè)量次數(shù)≥設(shè)定次數(shù)的80%時(shí)記入統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算晝夜平均動(dòng)脈壓及其差值百分率［(日間平均血壓一夜間平均血壓)/白天平均血壓］并判斷動(dòng)態(tài)血壓模式。以晝夜平均動(dòng)脈壓差值≥10%為血壓正常節(jié)律(勺型)，＜10%為節(jié)律減弱或消失，≤0%為節(jié)律反轉(zhuǎn)(非勺型)［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示、組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)態(tài)血壓水平 兩組日間和夜間平均動(dòng)脈壓測(cè)定情況見表1。

表1 兩組動(dòng)態(tài)動(dòng)脈血壓比較(±s)

表1 兩組動(dòng)態(tài)動(dòng)脈血壓比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05，△P＜0.01

組別 n 日間(mmHg) 夜間(mmHg) 晝夜差值百分率(%)110尿蛋白正常 48 88.9±9.5 83.2±13.6* 6.2±4.4*微量蛋白尿 34 95.2±10.3* 93.6±12.2△ 1.8±2.1△大量蛋白尿2 8 101.5±12.8△ 104.5±13.8△ -3.2±3.8△對(duì)照組35 88.1±8.9 76.2±10.2 12.6±5.2觀察組

2.2 動(dòng)態(tài)血壓模式 觀察組勺型血壓者比例顯著少于對(duì)照組，且隨尿白蛋白排泄量增大逐漸減少，見表2。

表2 兩組動(dòng)態(tài)血壓模式比較［例(%)］

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病最常見、最典型的嚴(yán)重并發(fā)癥，常起病隱匿、進(jìn)展緩慢，蛋白尿一般為其最早期出現(xiàn)的癥狀，是患者病情發(fā)生、發(fā)展的重要標(biāo)志［4］。據(jù)此，其病理表現(xiàn)在臨床上分為5期，Ⅰ期和Ⅱ期尿白蛋白在正常范圍，Ⅲ期為早期臨床腎病(出現(xiàn)持續(xù)性微量蛋白尿)，Ⅳ期即臨床腎病(出現(xiàn)大量蛋白尿和腎病綜合征)，Ⅴ期為腎功能衰竭。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，至今尚不明確，目前多認(rèn)為與高血糖所致代謝紊亂、腎血流動(dòng)力學(xué)異常改變、高血壓和遺傳等多種因素密切相關(guān)［5］。文獻(xiàn)報(bào)道［6，7］，高血壓可能促進(jìn)糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及發(fā)展，增加糖尿病患者的病死率;35%～38%的腎功能衰竭由糖尿病引發(fā)，5%～10%的糖尿病患者死于腎功能衰竭。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)發(fā)現(xiàn)，對(duì)糖尿病并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓可使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生率下降24%，而強(qiáng)化控制血糖者僅為12%。因此，嚴(yán)格控制糖尿病患者血壓以減輕靶器官損害的研究已引起廣泛關(guān)注。血壓變異性較大，偶測(cè)血壓與動(dòng)態(tài)血壓符合率僅為8%。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，正常人血壓呈明顯晝夜波動(dòng)性，有典型的日高夜低雙峰雙谷模式表現(xiàn);糖尿病患者多有晝夜血壓節(jié)律性異常，表現(xiàn)為夜間血壓升高和出現(xiàn)非勺型血壓曲線。本研究顯示，觀察組晝夜平均動(dòng)脈壓均顯著高于對(duì)照組，正常勺型血壓節(jié)律者比例顯著低于對(duì)照組，并隨尿蛋白排泄量增多而加劇(大量蛋白尿者甚至出現(xiàn)夜間血壓高于日間血壓的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象)。可能機(jī)制:糖尿病患者調(diào)節(jié)血壓節(jié)律的自主神經(jīng)功能受損，使腎臟處于持續(xù)高灌注、高濾過狀態(tài)，進(jìn)而產(chǎn)生蛋白尿并逐漸增多，進(jìn)一步加重對(duì)腎臟的損害。本研究還顯示，觀察組不伴臨床高血壓、尿蛋白正常者亦存在晝夜血壓節(jié)律性異常。提示自主神經(jīng)功能受損可能先于腎損害而發(fā)生，此與劉靖等［8］研究一致。

綜上所述，糖尿病患者早期即可出現(xiàn)晝夜血壓節(jié)律性異常，并與腎損害有關(guān);臨床應(yīng)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及針對(duì)性治療，以最大程度延緩糖尿病腎病產(chǎn)生。

［1］Frank P，Kay H，Beate K，et al.Rosiglitazone improves glomerular hyperfihration，renal endothelial dysfunction，and microalbuminuria of incipient diabetic nephlopathy in patients［J］.Diabetes，2005，54(7):2206-2211.

［2］中國糖尿病防治指南編寫組.中國糖尿病防治指南［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:78-80.

［3］朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:315.

［4］楊紅芳.微量白蛋白尿在高血壓病和2型糖尿病早期腎損害中的作用及其臨床意義［J］.中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2009，23(9):89-91.

［5］閔銳，李玉秀.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究新進(jìn)展［J］.藥品評(píng)價(jià)，2010，7(1):9-12.

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［7］孫冰，班博.早期糖尿病腎病研究現(xiàn)狀［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(37):104-105.

［8］劉靖，李吶，陳珍嚴(yán)，等.糖尿病腎病動(dòng)態(tài)血壓模式的特點(diǎn)及其與尿蛋白的關(guān)系［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2004，11(7):1134-1136.