朱艷利，王秀莉，朱學梅，卓晶明，李文華

(1山東大學附屬省立醫(yī)院，濟南250021;2棗莊礦業(yè)集團東郊醫(yī)院)

研究顯示，晨間血壓升高是導致原發(fā)性高血壓(EH)患者心腦血管事件的重要原因之一。Framingham發(fā)現(xiàn)心腦血管病患者在晨間發(fā)生猝死的危險性比其他時間至少高70%。因此，控制EH患者晨間血壓水平有望減少其心腦血管事件的發(fā)生。2004年3月～2006年5月，我們共收治 EH患者201例，現(xiàn)對其晨間血壓升高的相關因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的EH患者201例，男105例，女96例;年齡(65.6±3.5)歲，病程(10.1±6.7)a，BMI為(23.9 ±3.7)kg/m2。均符合2004 年中國高血壓防治指南制定的的高血壓診斷標準［1］。排除標準:已知或懷疑患有繼發(fā)性高血壓;伴心、腦、肝、腎等重要臟器的嚴重疾病或現(xiàn)正處于疾病急性期;伴視網(wǎng)膜出血或滲出;伴1型糖尿病和未控制的2型糖尿病;伴嚴重血液疾病不能接受動態(tài)血壓監(jiān)測;伴電解質紊亂，尤其是血鉀降低;假性高血壓和白大衣高血壓;動態(tài)血壓測量期間須服用其他影響血壓的藥物。

1.2 血壓監(jiān)測及晨峰記錄 受試者均于早8∶00于左上臂佩帶無創(chuàng)性便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀。監(jiān)測時間設定:日間(8∶00～22∶00)每15min監(jiān)測1 次，夜間(22∶00～次日8∶00)每30min監(jiān)測1次。計算機配置指定軟件自動分析有效記錄大于90%血壓記錄的血壓均值、血壓負荷、血壓晝夜節(jié)律情況;計算收縮壓睡—谷晨峰值，即醒后2 h平均收縮壓-夜間最低平均收縮壓(夜間血壓最低值及前后共3次收縮壓的平均值)，睡—谷晨峰值＞10 mmHg者判定為晨峰。

1.3 血脂、血糖及胰島素等血液學指標測定 受試者均于清晨取空腹靜脈血9ml，其中6ml采用ELISA法測定血脂、空腹血糖(FBG)和纖維蛋白原(FIB);另3ml注入到肝素抗凝管(0.5mg肝素)中，用放射免疫法測定胰島素(INS)，計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，有無晨峰者間均數(shù)比較采用t檢驗，指標間關系采用Pearson相關分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 201例患者血壓監(jiān)測情況 59例血壓出現(xiàn)晨峰現(xiàn)象(晨峰組)，余142例未出現(xiàn)(非晨峰組)。

2.2 晨峰組與非晨峰組相關指標 兩組一般資料及血脂比較均無顯著差異，見表1、2;FBG、INS、FIB、HOMA-IR比較見表3。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

)組別 n 年齡(歲) 病程(a) BMI(kg/m2晨峰組59 65.49±4.12 9.8±6.5 24.4±3.4非晨峰組142 67.23±5.12 10.3±7.0 23.4±4.1

表2 兩組血脂比較(mmol/L，±s)

表2 兩組血脂比較(mmol/L，±s)

TG TC LDL-C HDL-C晨峰組組別 n 59 1.03±0.39 4.06±0.43 2.71±0.590.97±0.51非晨峰組142 0.98±0.45 4.28±0.34 2.67±0.62 1.13±0.89

表3 兩組 FBG、INS、FIB、HOM A-IR 比較(±s)

表3 兩組 FBG、INS、FIB、HOM A-IR 比較(±s)

注:與非晨峰組比較，*P＜0.05

HOMA-IR晨峰組 59 8.16±2.31* 14.71±4.90*376.1±103.11*4.31±1.17組別 n FBG(mmol/L)INS(mmol/L) FIB(mg/dl)*非晨峰組142 6.81±1.63 6.95±2.52 313.7±73.20 2.43±0.72

2.3 晨峰組睡—谷晨峰值與相關指標的關系睡—谷晨峰值與FBG(r=0.42，P＜0.01)、INS(r=0.28，P＜0.05)、FIB(r=0.45，P＜0.01)、HOMA-IR(r=0.32，P＜0.01)均呈正相關，與一般資料及血脂無明顯相關性。

3 討論

近年來，有效藥物降壓治療顯著降低了EH患者心腦血管事件的總體發(fā)生率，但老年EH患者心腦血管病患病率及病死率仍很高，掌握血壓生物節(jié)律特征以更好防治EH及其嚴重并發(fā)癥的研究日益受到重視。有學者采用動態(tài)血壓監(jiān)測診斷技術發(fā)現(xiàn)了人體血壓的時間生物學特征之一［1］，即近似24 h為周期變化的生物節(jié)律:清晨覺醒前后迅速增高，上午10～12時達峰值，日間一直維持較高水平;夜間睡眠過程中逐漸下降(10%～20%);凌晨3～5時再達其谷值，生理狀態(tài)下形成“杓形”血壓節(jié)律。近期研究結果顯示，EH患者清晨6～10時血壓驟升，收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)分別以3、2 mmHg/h的速度上升，此時段SBP平均升高14 mmHg(-4～35 mmHg)，最高可上升80 mmHg，這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“晨峰”即清晨高血壓。已經證實，晨峰與心源性猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和出血性、缺血性腦卒中等惡性心腦血管事件的發(fā)生有關，與心血管事件發(fā)生的高峰時間吻合，且獨立于24 h平均血壓水平，同時可導致較高的腦栓塞和腦出血發(fā)生率［2］;可使QT延長和QT離散度增加而誘發(fā)室性心律失常，使室速、室顫發(fā)生率增高，進而增加猝死發(fā)生幾率［3］。

目前，有關EH患者晨間血壓升高相關因素的研究較少。以往研究證實胰島素抵抗與高血壓發(fā)生、發(fā)展有關，但有關晨峰現(xiàn)象與胰島素抵抗的關系研究較少。本研究結果顯示，睡—谷晨峰值與年齡、病程、BMI及血脂等無明顯相關性，而與FBG、INS、FIB、HOMA-IR均呈正相關。提示血糖升高、胰島素抵抗及高胰島素血癥與晨間血壓升高有關?？赡軝C制:①胰島素抵抗時由胰島素信號通路誘導的內皮舒張因子NO釋放減少，而胰島素誘導的有絲分裂原激活蛋白激酶通路合成內皮素-1不受影響，故收縮血管因素占優(yōu)勢［4］。②胰島素通過胞吞轉運作用穿過血腦屏障后與腦室周圍的弓狀核和室旁核的胰島素受體結合，向迷走神經發(fā)放抑制信號，而向交感神經核發(fā)放興奮性沖動，增加心率，提高心輸出量、引起血壓升高。③胰島素抵抗時胰島素通過減少血小板內鈣離子濃度而發(fā)揮的抗凝作用弱化［5］。④胰島素抵抗導致血漿游離脂肪酸(FFA)濃度上升、極低密度脂蛋白膽固醇合成釋放增加，而脂蛋白脂酶活性則下降，從而引起高TG血癥、心臟收縮增強、血壓升高。⑤高血糖和胰島素抵抗還可導致嚴重QT間期延長，與左室功能降低呈獨立相關性［6］。對血小板活動度進行的連續(xù)24 h監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，清晨6～9時血小板聚集力明顯升高［7］，即清晨時段具有易形成血栓的傾向。Oshchepkova等［8］研究顯示，清晨血壓升高程度與血小板聚集性增加有關，清晨高血壓患者凝血更顯著;血組織纖溶酶原激活物(t-PA)和組織纖溶酶原激活物抑制因子(PAI-1)表現(xiàn)出相反的晝夜節(jié)律，可能是清晨易發(fā)生血栓性疾病的原因之一。本研究顯示，晨峰組FIB顯著高于無晨峰組。提示FIB升高為引起EH患者晨間血壓升高的原因之一。

總之，高血糖、胰島素抵抗、高胰島素血癥及血液高凝狀態(tài)等與EH患者晨間血壓升高有關，臨床可據(jù)此進行針對性治療以降低晨間血壓水平、減少相關心腦血管事件發(fā)生。

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