(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海201318)

心房顫動(dòng)(房顫)是一種有較高患病率和致殘率的心律失常，具有易復(fù)發(fā)且持續(xù)后不易轉(zhuǎn)復(fù)的特點(diǎn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)［1］，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可減少房顫發(fā)生和復(fù)發(fā)。替米沙坦是一種新型降壓藥物，屬特異性血管緊張素Ⅱ受體Ⅰ型拮抗劑，有關(guān)其治療房顫的效果國內(nèi)外報(bào)道較少。2008年4月～2010年8月，我們觀察了替米沙坦對(duì)高血壓伴陣發(fā)性房顫患者房顫復(fù)發(fā)的預(yù)防作用，并進(jìn)一步探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院就診的高血壓病伴陣發(fā)性房顫患者186例，男114例，女72例;年齡60～79(69.1±3.4)歲。伴心功能不全78例，左室肥厚9例，冠心病46例。入組標(biāo)準(zhǔn):①陣發(fā)性房顫半年內(nèi)發(fā)作至少2次，經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)診斷;②心功能分級(jí)(NYHA)≤2級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＞40%;③左心房內(nèi)徑(LAD)＜50 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):①竇性心動(dòng)過緩(心率＜60次/min)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征及長Q-T綜合征;②先天性心臟病、瓣膜性狹窄或關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病所致房顫;③甲狀腺功能異常，肝、腎功能不全，嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病。將186例患者隨機(jī)分為觀察組91例與對(duì)照組95例，其一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均口服胺碘酮，服用方法為第1周600mg/d(200mg/次，3次/d)、第2周400mg/d(200mg/次，2次/d)、第3周200mg/d(200mg/次，1次/d)，其后以100mg/d(頓服)維持至6個(gè)月。在此基礎(chǔ)上，觀察組同時(shí)口服替米沙坦20～80mg/d，療程同上。兩組血壓控制不理想者均聯(lián)用鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑與利尿劑，但對(duì)照組停用和避免使用ACEI和ARB。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①血壓:由專人于治療前、治療后3、6個(gè)月末分別測(cè)量。②房顫復(fù)發(fā)情況:包括復(fù)發(fā)例數(shù)與次數(shù)(復(fù)發(fā)后持續(xù)且藥物不能轉(zhuǎn)復(fù)計(jì)算1次發(fā)作)、首次復(fù)發(fā)時(shí)間。③左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、LAD:采用心臟超聲儀器分別于治療前、治療后3、6個(gè)月末各測(cè)量1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，除試驗(yàn)期內(nèi)房顫首次復(fù)發(fā)時(shí)間組間比較采用t檢驗(yàn)外，其他計(jì)量資料采用U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓均無明顯變化，組間比較均無顯著差異，見表1;房顫復(fù)發(fā)情況見表2;LVEDD、LAD變化見表3。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓比較(mmHg，±s)

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓比較(mmHg，±s)

個(gè)月末觀察組91 136.58±6.13 132.76±4.82 130.65±3.61對(duì)照組95 135.79±6.42 132.47±5.34 131.23±4.25組別 n 治療前 治療后3個(gè)月末 治療后6

表2 兩組房顫復(fù)發(fā)情況比較(±s)

表2 兩組房顫復(fù)發(fā)情況比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 n 復(fù)發(fā)例數(shù)(例)發(fā)作次數(shù)(次)3個(gè)月內(nèi) 6個(gè)月末 治療前 治療后6個(gè)月末 首次復(fù)發(fā)時(shí)間(d)觀察組 91 15(16.48%) 26(28.57%)* 2.58±0.580.35±0.08* 94.59±30.51*對(duì)照組 95 24(25.26%) 42(44.21%)2.59±0.560.56±0.12 84.54±28.73

表3 兩組治療前后LVEDD、LAD比較(mm，±s)

表3 兩組治療前后LVEDD、LAD比較(mm，±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

91 LVEDD 50.54±3.94 50.21±3.89 48.39±2.65*LAD 35.66±2.46 35.63±2.38 34.47±2.18*對(duì)照組 95 LVEDD 49.89±4.61 49.86±4.64 49.42±4.17個(gè)月末觀察組組別 n 治療前 治療后3個(gè)月末 治療后6 LAD 35.30±2.48 35.24±2.42 35.19±2.40

3 討論

房顫發(fā)生與心房解剖結(jié)構(gòu)障礙、房內(nèi)局灶性異位興奮、房內(nèi)多個(gè)子波折返、各向異性傳導(dǎo)及心房大小有關(guān)。腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)失衡是高血壓形成的重要因素之一，高血壓時(shí)常常出現(xiàn)RAS激活現(xiàn)象，尤其是高血壓合并舒張期或收縮期功能不全時(shí)心室、心房壓力發(fā)生變化，心房組織中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶表達(dá)顯著增加，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體密度顯著上調(diào)，通過血管緊張素受體Ⅰ型(AT1)受體的介導(dǎo)增強(qiáng)心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，而心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷是導(dǎo)致房顫引起心房肌電重構(gòu)的重要機(jī)制;AngⅡ還可作用于AT1受體，促進(jìn)心房肌肥厚、細(xì)胞外基質(zhì)蛋白積聚及心房纖維化，改變心房有效不應(yīng)期和正常傳導(dǎo)功能，即導(dǎo)致心房重構(gòu)，而心房電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu)是房顫發(fā)生與持續(xù)的主要原因。目前抗心律失常藥物仍是節(jié)律控制的首選方法［2］，但其缺點(diǎn)為維持竇性心律的幾率較低、毒副作用大。在常用抗心律失常藥物中，胺碘酮是離子多通道阻滯劑，具有Ⅰ～Ⅳ類所有抗心律失常藥物的藥理作用，對(duì)房顫轉(zhuǎn)復(fù)、房顫復(fù)發(fā)和維持竇律的總體療效較其他藥物好，且負(fù)性肌力作用和促心律失常作用?。?］。據(jù)報(bào)道，胺碘酮的竇性心律維持率為60%～75%;但AFFIRM研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者服用胺碘酮1 a和5 a后分別有12.3%與＞30%的患者因藥物毒副作用而停藥［4］。心力衰竭動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)表明，阻滯RAS可通過抑制心臟電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)而預(yù)防房顫復(fù)發(fā)［5，6］。Healey 等［1］對(duì)11 項(xiàng)臨床試驗(yàn)的約56 000例不同心臟疾病患者的薈萃分析顯示，ACEI和ARB可減少房顫發(fā)生和復(fù)發(fā)。Madrid等［7］對(duì)154例持續(xù)性房顫患者分別給予胺碘酮或胺碘酮+伊貝沙坦(在藥物或電擊復(fù)律后持續(xù)治療12個(gè)月)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者房顫復(fù)發(fā)率顯著低于前者。

本研究顯示，兩組房顫復(fù)發(fā)例數(shù)、次數(shù)在3個(gè)月內(nèi)無顯著差異，但觀察組6個(gè)月末房顫復(fù)發(fā)例數(shù)與次數(shù)均顯著低于對(duì)照組，房顫首次發(fā)作時(shí)間明顯長于對(duì)照組;兩組LVEDD和LAD在3個(gè)月內(nèi)無明顯變化，但觀察組6個(gè)月末兩指標(biāo)均顯著小于對(duì)照組。提示替米沙坦用藥后3～4個(gè)月開始出現(xiàn)明顯的平行抑制心室重構(gòu)及心房重構(gòu)作用［8］，且隨時(shí)間延長作用更為顯著;替米沙坦能夠延遲房顫復(fù)發(fā)，延長維持竇性心律的時(shí)間。替米沙坦預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的可能機(jī)制:通過選擇性阻滯AT1受體降低心房肌鈣超負(fù)荷，減少房顫高頻電激動(dòng)后心肌有效不應(yīng)期持續(xù)縮短，減輕或避免心房肌電重構(gòu);抑制RAS系統(tǒng)，阻滯AT1受體介導(dǎo)的膠原增殖與心肌纖維化;激活A(yù)T2受體發(fā)揮舒張血管、抗纖維化、抗增殖、調(diào)節(jié)凋亡等心臟保護(hù)作用;消退或逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善心臟舒張功能，提高順應(yīng)性，由此減輕心房因壓力升高導(dǎo)致的重構(gòu);抑制交感神經(jīng)活性。

總之，替米沙坦可預(yù)防高血壓并陣發(fā)性房顫患者房顫復(fù)發(fā)，機(jī)制主要是抑制心房重構(gòu)［9］。

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