徐國(guó)榮

受中醫(yī)傳統(tǒng)掛線療法啟發(fā)，我們于1995年3月—2011年1月采用恥骨直腸肌后位雙掛線術(shù)治療盆底失弛緩性便秘40例，取得了很好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組79例，男25例，女54例；年齡30～59歲，平均38.4歲。病程1.5～14年，平均3.2年。均有排便過度費(fèi)力或排便不盡，肛門緊縮有“閘門”感，排便時(shí)間20～40min，平均31.5min。肛管張力增高，肛管明顯延長(zhǎng)，恥骨直腸肌明顯肥大，可有銳利邊緣，作排便動(dòng)作時(shí)不松弛或反常收縮。排糞造影:肛直角力排時(shí)不改變或縮小，靜坐與力排時(shí)恥骨直腸肌壓跡變化，呈“擱架征”。詳見表1。根據(jù)就診順序半隨機(jī)分為治療組40例和對(duì)照組39例，兩組間性別、年齡、病程及病情差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷均符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除結(jié)腸傳輸遲緩性便秘。藥物治療半年無效。

表1 兩組患者排糞造影資料比較()

表1 兩組患者排糞造影資料比較()

組別治療組對(duì)照組n黏膜內(nèi)套（n）4039肛直角（度）靜坐98.65±11.3499.23±12.40力排94.70±10.2395.50±11.30直腸前突（≥21mm）（例）1085 6

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用方差分析，療效比較采用Ridit分析，P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 治療方法 治療組:右側(cè)臥位，取后正中切口長(zhǎng)4cm，上達(dá)肛管齒線處，分別切斷外括約肌皮下部及內(nèi)括約肌下端。左手食指伸入直腸，指腹對(duì)準(zhǔn)肛直環(huán)上緣黏膜，右手持彎鉗于切口上端深部直腸后壁鈍性游離，并配合直腸內(nèi)手指引導(dǎo)，分離恥骨直腸肌（銀白色肌束），注意辨認(rèn)外括約肌深部肌束。后位橫向分離出恥骨直腸肌肌束1.5cm，于肌束的兩側(cè)相距1.5cm各頂入1把彎鉗，于直腸內(nèi)肛直環(huán)上緣黏膜穿出造口，各拖入橡皮筋1根，拉緊結(jié)扎皮筋，寬緊適度。若伴有直腸前突或直腸黏膜內(nèi)套，則分別予經(jīng)肛門直腸前突閉合修補(bǔ)，或直腸黏膜內(nèi)套分層點(diǎn)狀結(jié)扎加消痔靈注射。術(shù)后5～7 d緊皮筋1次，于10～14d脫線。

對(duì)照組:自尾骨尖上方向肛門做正中切口，長(zhǎng)約5～6cm，暴露外括約肌及尾骨尖。左手食指伸入直腸，頂起恥骨直腸肌，從直腸后壁分離恥骨直腸肌肌束，彎鉗挑起，兩側(cè)鉗夾已分離的肌束，切除中間寬約2cm的肌束，斷端結(jié)扎止血?？p合各層，置皮片引流。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 按1992年全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:癥狀消失，排便通暢，肛管張力正常，排糞造影正常；顯效:癥狀基本消失，排便困難明顯緩解，肛管張力基本正常，排糞造影明顯改善；有效:癥狀改善，排便困難好轉(zhuǎn)，肛管張力仍較高，排糞造影有改善；無效:癥狀體征及排糞造影無改變。

2.2 療效結(jié)果 兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)并發(fā)癥，療效見表2。

表2 兩組患者手術(shù)后療效比較（n，%）

兩組療效經(jīng) Ridit分析，u=2.19，P=0.035(P＜0.05)，可以認(rèn)為治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 隨訪結(jié)果 兩組有效病例隨訪半年，治療組復(fù)發(fā)1例（2.5%），對(duì)照組復(fù)發(fā)3例（7.7%）。

3 討論

盆底失弛緩綜合征是引起出口梗阻型便秘的常見原因，發(fā)病率高，其確切病因尚未闡明。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病與恥骨直腸肌的痙攣和肥大有關(guān)，可能由恥骨直腸肌周圍感染、先天性痙攣肥大、濫用瀉藥、排便習(xí)慣不良及肛管直腸部手術(shù)等因素引起[2]。其病理改變是由于恥骨直腸肌肌纖維肥大或痙攣，排便時(shí)肌束不能松弛或反常收縮，使肛直角于力排時(shí)不能擴(kuò)大，有時(shí)反而縮小，形成“擱架征”，致肛管延長(zhǎng)，張力增大，導(dǎo)致出口梗阻。劉勇敢等[3]研究證實(shí)，此類病人多伴有內(nèi)括約肌肥厚。

至于本病的治療，由于其病因尚未完全闡明，其具體的治療方法仍在探索之中。國(guó)內(nèi)20世紀(jì)90年代自喻德洪教授首先報(bào)道18例恥骨直腸肌綜合征外科治療經(jīng)驗(yàn)，取得63%有效率[4]以來，對(duì)本病的研究和治療逐漸重視起來，發(fā)展至今已形成多種治療方法，如手術(shù)療法(主要為恥骨直腸肌后位部分切除術(shù))、肉毒桿菌毒素A注射、擴(kuò)肛術(shù)、中醫(yī)辨證論治及生物反饋療法等。由于各療法療效差異較大，目前大多傾向于生物反饋和手術(shù)療法。然后，盡管二者取得了相當(dāng)?shù)寞熜?，但其臨床療效不穩(wěn)定，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高。如王軍等[5]研究證實(shí)生物反饋有效率為62.5%，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高，且該療法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，設(shè)施昂貴，療效難以客觀評(píng)價(jià)，很難在基層推廣。而單純采用恥骨直腸肌后位部分切除術(shù)，其有效率約為22.0%～89.9%[6],遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高達(dá)20%[7]，且該手術(shù)復(fù)雜，可引起肛管自控能力減弱，甚至肛門失禁等并發(fā)癥，目前很少有人開展此類手術(shù)了。鑒于上述種種問題，國(guó)內(nèi)逐漸有人報(bào)道中醫(yī)掛線療法治療本病，均取得了較好的療效。該療法的優(yōu)勢(shì)在于以線代刀，緩慢切割，損傷小，切開與愈合同時(shí)進(jìn)行，既切除了痙攣肥大的肌組織，擴(kuò)大了肛直角，又很好地保留了肛管的自制功能。國(guó)內(nèi)余蘇萍等[8]研究證實(shí)掛線療法使肛管功能長(zhǎng)度明顯縮短，肛管靜息壓明顯降低，排便反射肛管壓力曲線由上升相轉(zhuǎn)為水平相（疤痕所致），認(rèn)為該療法明顯削弱了排便時(shí)肛管阻力，明顯緩解了便秘癥狀。但是，不可否認(rèn)的是掛線療法也存在著相當(dāng)?shù)呐R床復(fù)發(fā)率。

筆者秉承中醫(yī)掛線療法的原理及優(yōu)勢(shì)，通過臨床探索，由單道掛線改為雙道掛線，其療效進(jìn)一步增強(qiáng)和穩(wěn)定，大為減少了術(shù)后復(fù)發(fā)。同時(shí)，術(shù)中又切斷了內(nèi)括約肌，有效解除了其痙攣和肥厚所致的排便困難，對(duì)提高本病的療效有一定的作用。

[1]黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué) [M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996:1008.

[2]周莉莉，喻德洪.恥骨直腸肌綜合癥（PRS）診治近況 [J].大腸肛門病外科雜志，2000，6(2):52.

[3]劉勇敢，郭惠娟.肛門內(nèi)括約肌痙攣和肥大改良術(shù)療效觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2004，4(1):57.

[4]喻德洪.恥骨直腸肌綜合征的外科治療[J].實(shí)用外科雜志，1990，10(11):599.

[5]王軍，羅茂紅.生物反饋治療慢性頑固性便秘的臨床研究[J].中國(guó)肛腸病雜志，2002，22(1):22.

[6]丁義江.掛線療法在盆底失遲緩所致便秘治療中的臨床應(yīng)用[J].江蘇中醫(yī)藥，2006，27(8):5.

[7]張志明.恥骨直腸肌掛線聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌松解術(shù)治療盆底失弛緩綜合征療效觀察[J].中國(guó)肛腸病雜志，2008，28(1):37.

[8]余蘇萍，丁義江.中醫(yī)掛線療法治療盆底失遲緩綜合征所致便秘的肛腸動(dòng)力學(xué)研究[J].中國(guó)肛腸病雜志，2002，22(1):11.