楊 強(qiáng)，郝文立，周振理，張 楠

復(fù)雜性腹部外科手術(shù)，由于腹部病變復(fù)雜，手術(shù)操作困難，常會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的手術(shù)后并發(fā)癥，而且部分病例需要多次行剖腹探查、清創(chuàng)術(shù)。對(duì)此，國內(nèi)外學(xué)者曾采用治療性腹腔造口術(shù)，取得了明顯效果。為了加快術(shù)后腹腔并發(fā)癥的診斷和治療速度，我們于2005年2月—2008年3月，對(duì)部分復(fù)雜性腹部手術(shù)患者采用了預(yù)防性腹腔造口術(shù)，以探討其對(duì)手術(shù)后并發(fā)癥的診斷和治療意義。

1 臨床資料

本組共60例，男28例，女32例；年齡23～78歲，平均年齡51.42歲。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴彌漫性腹膜炎，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔感染較重，有可能需要再次進(jìn)入腹腔處理。⑵復(fù)雜性腸梗阻，包括消化道惡性腫瘤、腹腔臟器粘連嚴(yán)重、術(shù)中極易出血等，預(yù)計(jì)手術(shù)后可能出現(xiàn)腸瘺、腹腔感染或腹腔大量滲血。⑶重癥胰腺炎，進(jìn)入感染期而需手術(shù)治療。⑷腸系膜血管病，出現(xiàn)廣泛腸壞死、嚴(yán)重腹腔感染。⑸胃腸道手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，感染較重。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡小于18歲，或者大于80歲者；以及手術(shù)前有嚴(yán)重內(nèi)科疾患，可能影響觀察結(jié)果者。

1.3 分組情況 兩組一般情況及術(shù)前診斷見表1、表2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＞0.05，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況及分組

表2 兩組患者術(shù)前診斷情況（n，%）

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均按照臨床常規(guī)[1-2]治療。

2.1.1 首次手術(shù)關(guān)腹方法 對(duì)照組:根據(jù)原發(fā)病癥，采取相應(yīng)的手術(shù)術(shù)式治療。完成手術(shù)后采用經(jīng)典方法關(guān)腹。

治療組:完成手術(shù)后，選擇適當(dāng)尺寸的腹壁疝修復(fù)專用的雙面聚四氟乙烯補(bǔ)片，周邊超過切口邊緣3～5cm。在補(bǔ)片上預(yù)縫置懸吊縫線。用穿線針依照已定位的穿刺點(diǎn)，將補(bǔ)片上已預(yù)置的懸吊縫線經(jīng)腹膜和后鞘拉至皮膚外。先將補(bǔ)片平整地置入腹腔，光滑面面向腹腔內(nèi)，網(wǎng)格面（聚丙烯面）向外，向外拉緊所有懸吊縫線，使補(bǔ)片充分展開與腹腔內(nèi)腹壁貼緊。將所有懸吊縫線打結(jié)于皮下組織內(nèi)。放置閉式引流，用減張線一層關(guān)腹，并打活結(jié)。

2.1.2 再次開腹治療 初次手術(shù)后常規(guī)處理，同時(shí)觀察有無并發(fā)癥出現(xiàn)。當(dāng)具備再次開腹治療指征時(shí)再次開腹治療。

對(duì)照組:手術(shù)后并發(fā)癥沒有得到有效控制，再次開腹治療6例。采用常規(guī)剖腹探查，進(jìn)行腹腔清創(chuàng)術(shù)和腹腔清洗術(shù)，必要時(shí)安置或調(diào)整腹腔引流管。

治療組:手術(shù)后并發(fā)癥沒有得到有效控制，再次開腹治療8例。在SICU條件下，由麻醉醫(yī)師給予鎮(zhèn)靜劑和止痛劑，并密切觀察生命體征。解開手術(shù)切口的減張縫線活結(jié)。鈍性分離皮下組織、淺筋膜，直至縫合著補(bǔ)片的腹膜層。沿與手術(shù)切口平行方向，在補(bǔ)片正中剪開一切口，鈍性分離其下組織。探查腹腔，方法同初次剖腹探查術(shù)。如無異常發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)密止血、調(diào)整引流管，以細(xì)絲線間斷縫合切開的補(bǔ)片，將上次關(guān)腹的減張縫線打上活結(jié)。操作完成后，不縫合網(wǎng)片，將腹壁的減張縫線再次打活結(jié)。

2.1.3 無須再次開腹病人的處理 對(duì)照組:首次手術(shù)后病情平穩(wěn)，逐漸恢復(fù)正常，則無須再次開腹手術(shù)，繼續(xù)給予術(shù)后常規(guī)處理，直至傷口Ⅰ期愈合拆線。治療組:經(jīng)傷口換藥，皮膚、皮下組織逐漸愈合，自行關(guān)腹。

2.2 腹腔造口術(shù)后處理

2.2.1 早期 腹腔造口術(shù)后7～10 d。根據(jù)病情決定進(jìn)腹指征和次數(shù)，每次進(jìn)腹仍需在SICU進(jìn)行，操作方法同前。

2.2.2 中期 腹腔造口術(shù)后10 d至造口接近愈合前。如果腹腔沖洗液清澈，生命體征平穩(wěn)，B超檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，腹壁切口肉芽組織新鮮，逐步減少入腹的次數(shù)。

2.2.3 后期 造口接近愈合的階段。腹腔內(nèi)滲出明顯減少，灌洗液清澈，滲出液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，膿毒癥狀完全消退，逐步減少并停止腹腔沖洗。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn) ，以P＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 并發(fā)癥 初次手術(shù)后，對(duì)照組和治療組的并發(fā)癥發(fā)生率分別是33.33%（10/30）和30.00%（9/30），二組間比較無明顯差異（P＞0.05)。

3.2 并發(fā)癥的確診及治療時(shí)間 治療組對(duì)于腹腔并發(fā)癥的診斷和處理均明顯快于對(duì)照組，手術(shù)操作時(shí)間也明顯縮短，詳見表3。

表3 兩組關(guān)腹方式手術(shù)后并發(fā)癥診治時(shí)間對(duì)比（h，）

表3 兩組關(guān)腹方式手術(shù)后并發(fā)癥診治時(shí)間對(duì)比（h，）

注:與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別對(duì)照組治療組n 109確診時(shí)間20.67±2.470.83±0.17#從確診到再手術(shù)時(shí)間20.34±2.330.68±0.27#平均手術(shù)持續(xù)時(shí)間1.24±0.610.84±0.56#

3.3 轉(zhuǎn)歸 對(duì)照組平均住院時(shí)間為(43.03±15.79)d，治療組為(54.37±18.28)d。P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療組治愈率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同關(guān)腹方式手術(shù)后病人轉(zhuǎn)歸對(duì)比（n，%）

4 討論

1986年Mughal將腹腔開放技術(shù)稱之為“腹腔造口術(shù)”，國內(nèi)報(bào)道最早見于上世紀(jì)80年代中期，以后較多報(bào)道。該術(shù)式主要用于復(fù)雜的腹腔感染等特殊病例。過去的術(shù)式基本是治療性腹腔造口術(shù)，我們就預(yù)防性腹腔造口術(shù)治療腹部復(fù)雜疾病進(jìn)行了研究，收到一定療效。

4.1 預(yù)防性腹腔造口術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 預(yù)防性腹腔造口術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)，是能夠及時(shí)方便地發(fā)現(xiàn)并處理復(fù)雜腹部外科手術(shù)后的并發(fā)癥。預(yù)防性腹腔造口術(shù)是為了防止發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥而積極采用的一種治療措施，包括初次手術(shù)放置補(bǔ)片、全層減張縫合、打活結(jié)和術(shù)后密切觀察及相應(yīng)處理等一系列方法。而治療性腹腔造口術(shù)是在出現(xiàn)腹腔感染嚴(yán)重不能充分引流、腹壁切口感染或發(fā)生壞死無法閉合等情況下，才不得不被動(dòng)地采用的敞腹方法。前者由于縮短了并發(fā)癥的診治時(shí)間，達(dá)到了預(yù)防MODS的效果，進(jìn)而降低了死亡率。

4.2 近期療效 由于采用了不同的處理方法，治療組在診斷時(shí)間上明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。手術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)后，由于治療組能夠及時(shí)、方便地進(jìn)腹操作，使得并發(fā)癥的診斷和處理相應(yīng)變得比較簡(jiǎn)單，不僅能夠隨時(shí)清理腹腔，而且可以隨時(shí)調(diào)整或重新放置腹腔引流管。最終轉(zhuǎn)歸，治療組治愈率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

4.3 可操作性 國內(nèi)外大量實(shí)驗(yàn)及臨床觀察均已證明，腹腔造口術(shù)不影響人體的正常生理機(jī)制，在技術(shù)上是可行的。由于初次手術(shù)關(guān)腹采用了全層減張縫合并打活結(jié)的方法，再次開腹時(shí)操作更為方便，僅給予鎮(zhèn)靜劑和止痛劑，患者完全可以耐受。在SICU中進(jìn)行治療，而非進(jìn)入手術(shù)室行開腹手術(shù)，患者及家屬容易認(rèn)可，節(jié)省了寶貴的時(shí)間[3]，而且社會(huì)效益十分明顯。

4.4 注意事項(xiàng) 有部分腹腔造口術(shù)的切口愈合比較困難，常常需要再次手術(shù)切除局部組織，重新縫合。由于該術(shù)式在床旁進(jìn)行，應(yīng)該嚴(yán)格注意無菌操作。尤其注意，該術(shù)式僅適用于腹部病變非常復(fù)雜、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥極大的手術(shù)病例，并且由經(jīng)驗(yàn)非常豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作。

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué) [M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:972-976.

[2]吳咸中.腹部外科學(xué)實(shí)踐 [M].第3版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2004:55-56,65-69.

[3]周振理，馬軍宏，鄒常林.腹腔造口術(shù)治療腹部復(fù)雜疾病體會(huì)[J].中國實(shí)用外科雜志，2006，26（增刊2）:89.