王 前，王天龍，田麗娟，許亞超，王克杰

依托咪酯是咪唑類衍生的靜脈麻醉藥，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)靜強(qiáng)度是硫噴妥鈉的12倍，明顯高于丙泊酚。依托咪酯起效迅速，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，因此，特別適于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有顯著心血管系統(tǒng)危險(xiǎn)的患者。但依托咪酯有抑制腎上腺皮質(zhì)功能的副作用，因此，臨床多用于麻醉誘導(dǎo)，很少用于麻醉維持。近年研究證實(shí)，依托咪酯持續(xù)靜脈輸注維持麻醉，血漿皮質(zhì)醇水平雖有下降，但仍在正常范圍內(nèi)，且術(shù)后24 h即可恢復(fù)術(shù)前水平，認(rèn)為依托咪酯可以安全用于腎上腺皮質(zhì)功能正常的患者［1］。本研究采用靶控輸注技術(shù)(Target controlled infusion，TCI)，觀察依托咪酯靶控輸注用于麻醉維持的效果和不良反應(yīng)，并與丙泊酚進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者40例，年齡25～56歲，體重44～90 kg，ASAⅠ ～Ⅱ級(jí)，無(wú)明顯心、肝、腎及精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾患。隨機(jī)分為依托咪酯組(E組)和丙泊酚組(P組)，每組20例。

1.2 麻醉方法 所有患者均不給予術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測(cè) BP、HR、SpO2、ECG、腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index，BIS)。開(kāi)放右上肢靜脈，輸入乳酸鈉林格氏液。靜脈給予咪唑安定0.03 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，2 min后開(kāi)始靶控輸注(北京思路高高科技發(fā)展有限公司，TCI-I型注射泵)依托咪酯或丙泊酚行麻醉誘導(dǎo)。依托咪酯組(徐州恩華藥業(yè)有限公司，規(guī)格10 mL∶20 mg，產(chǎn)品批號(hào):20060105)血漿靶濃度0.8 μg/mL(采用Arden藥代學(xué)參數(shù))，丙泊酚組(AstraZeneca S.p.A.，規(guī)格20 mL∶200 mg，產(chǎn)品批號(hào):FJ182)血漿靶濃度3 μg/mL(采用Marsh藥代學(xué)參數(shù))。患者意識(shí)消失后，靜脈推注維庫(kù)溴銨0.1～0.12 mg/kg，待肌松充分后行氣管內(nèi)插管，設(shè)定通氣參數(shù)為Vt 8～10 mL/kg，RR 12～18次/min，調(diào)整參數(shù)并維持Pet CO235～45 mmHg。術(shù)中調(diào)節(jié)依托咪酯和丙泊酚的血漿靶控濃度，維持BIS 40～60。持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)。血壓高于基礎(chǔ)值20%給予尼卡地平，低于基礎(chǔ)值20%則給予麻黃素;心率高于100次/min給予艾司洛爾，低于55次/min給予阿托品。兩組患者均于手術(shù)結(jié)束時(shí)，停用依托咪酯、丙泊酚及瑞芬太尼，并經(jīng)靜脈給予恩丹西酮8 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄麻醉誘導(dǎo)前(基礎(chǔ)值)、氣管插管前 1 min、插管后(1 min、3 min、5 min)、手術(shù)切皮時(shí)、手術(shù)開(kāi)始后15 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)的SBP、DBP、HR，以及患者的蘇醒時(shí)間(蘇醒時(shí)間定義為停用靜脈麻醉藥物至呼之睜眼的時(shí)間)和拔管時(shí)間(拔管時(shí)間定義為停用靜脈麻醉藥物至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間。拔管指征為患者意識(shí)完全恢復(fù)，Vt＞6 mL/kg)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料 兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料

2.2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)和維持期間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 與基礎(chǔ)值比較，兩組患者氣管插管前1 min SBP、DBP明顯下降(P＜0.05);插管后1 min SBP、DBP 均升高;插管后 3 min、5 min SBP、DBP明顯下降(P＜0.05)。插管后1 min，E組HR明顯高于基礎(chǔ)值(P＜0.05)。插管后3 min、5 min及切皮時(shí)P組HR較基礎(chǔ)值明顯降低(P＜0.05)。以上各時(shí)點(diǎn)兩組SBP、DBP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SBP、DBP及HR的變化

2.3 麻醉誘導(dǎo)和維持期間兩組患者合并用藥的情況 E組合并應(yīng)用阿托品2例(10%)，麻黃素2例(10%)，烏拉地爾3例(15%)，艾司洛爾1例(5%)。P組合并應(yīng)用阿托品5例(25%)，麻黃素7例(35%)，烏拉地爾4例(20%)。兩組合并用藥情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.4 清醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較 E組蘇醒時(shí)間顯著長(zhǎng)于P組(P＜0.05)，兩組拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況 E組、P組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為30%、20%(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表3 兩組患者麻醉誘導(dǎo)和維持期間合并用藥情況(例)

表4 兩組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

TCI是近年來(lái)發(fā)展并應(yīng)用于臨床的靜脈麻醉給藥方法。以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)理論為基礎(chǔ)，通過(guò)計(jì)算機(jī)程序控制藥物輸注，使藥物迅速達(dá)到目標(biāo)血漿濃度或效應(yīng)室濃度，并可以根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整給藥速度，達(dá)到最佳麻醉深度。不同的麻醉深度對(duì)患者的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)反應(yīng)的抑制程度不同。腦電雙頻指數(shù)是監(jiān)測(cè)麻醉深度的可靠方法。BIS值40～60是合適的麻醉深度。以BIS值為標(biāo)準(zhǔn)反饋調(diào)節(jié)麻醉藥物的輸注速度，可以降低靶控輸注時(shí)個(gè)體差異對(duì)麻醉深度的影響，使藥物輸注更加個(gè)體化、準(zhǔn)確化。本研究采用BIS監(jiān)測(cè)，BIS值維持在40～60之間，比較相同麻醉深度下靶控輸注依托咪酯和丙泊酚的麻醉效果。

丙泊酚起效快、蘇醒迅速，并有良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，是臨床最常應(yīng)用的靶控輸注靜脈麻醉藥，但是丙泊酚有擴(kuò)張血管、抑制心肌的副作用，快速大量輸注會(huì)引起血壓下降和心率減慢。有研究表明，丙泊酚靶控輸注無(wú)論閉環(huán)靶控還是開(kāi)環(huán)靶控，麻醉誘導(dǎo)后血壓都較麻醉前明顯下降［2］，這對(duì)于術(shù)前存在心血管系統(tǒng)疾患及危重患者無(wú)疑會(huì)增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

依托咪酯是咪唑類衍生的靜脈麻醉藥，給藥后5～15 s起效，單次劑量作用維持5～15 min。依托咪酯無(wú)組胺釋放作用，不影響交感神經(jīng)張力及自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微，有很好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，比丙泊酚更適于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心肌缺血的患者。由于依托咪酯可以劑量依賴性抑制11-β-羥化酶和17-α-羥化酶的活性，引起血漿皮質(zhì)醇水平下降，降低患者對(duì)麻醉、手術(shù)等應(yīng)激反應(yīng)的抵抗能力，所以，依托咪酯多用于麻醉誘導(dǎo)，很少用于麻醉維持。近年來(lái)，隨著人們對(duì)依托咪酯研究的不斷深入，依托咪酯用于麻醉維持的臨床研究不斷出現(xiàn)。李軍祥等［3］采用雙盲方法，以BIS值維持在45～60為調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，比較依托咪酯和丙泊酚持續(xù)輸注對(duì)患者腎上腺皮質(zhì)功能的影響和麻醉效果，結(jié)果兩藥均引起患者血漿皮質(zhì)醇水平降低，以依托咪酯組降低更為明顯，但測(cè)定結(jié)果仍在臨床正常范圍，術(shù)后24 h兩組血漿皮質(zhì)醇水平均恢復(fù)至麻醉前水平，與丙泊酚組較比，依托咪酯組表現(xiàn)出更好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。劉驥等［2］比較靶控輸注依托咪酯和丙泊酚維持麻醉的效果，得出相似的結(jié)果，認(rèn)為靶控輸注依托咪酯可以安全用于無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能低下的患者。

本研究發(fā)現(xiàn)，靶控輸注依托咪酯和丙泊酚麻醉誘導(dǎo)后，兩組SBP、DBP均明顯下降，依托咪酯組的降低幅度小于丙泊酚組，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉維持期間，兩組SBP、DBP差別也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。丙泊酚組麻醉誘導(dǎo)后HR較基礎(chǔ)值明顯降低，依托咪酯組HR變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。丙泊酚組合并應(yīng)用麻黃素和阿托品的幾率均高于依托咪酯組，說(shuō)明丙泊酚對(duì)患者循環(huán)功能的抑制程度強(qiáng)于依托咪酯，與丙泊酚相比，靶控輸注依托咪酯血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。

依托咪酯的不良反應(yīng)包括注射痛、肌顫、呃逆、惡心嘔吐等。隨著制作工藝的改進(jìn)，依托咪酯乳劑發(fā)生注射痛的幾率明顯下降。本研究中依托咪酯組無(wú)一例發(fā)生注射痛。肌顫發(fā)生與注藥速度和劑量相關(guān)，多見(jiàn)于快速注入依托咪酯0.3 mg/kg。關(guān)于肌顫的原因，多認(rèn)為是依托咪酯未完全抑制皮層下結(jié)構(gòu)所致，EEG分析并無(wú)癲疒間樣發(fā)作。本研究有1例患者發(fā)生肌顫，考慮與TCI快速注藥有關(guān)，應(yīng)用肌松藥后肌顫很快消失。惡心嘔吐是依托咪酯常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生率為30%～40%。本研究術(shù)畢時(shí)給予恩丹司酮8 mg，有效降低了惡心嘔吐的發(fā)生率。依托咪酯組有2例發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)，可能與依托咪酯無(wú)鎮(zhèn)痛作用、術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量不足有關(guān)，增加鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量能否降低依托咪酯維持麻醉術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，依托咪酯靶控輸注維持麻醉，其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性比丙泊酚更好，適于心血管系統(tǒng)疾病及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。依托咪酯靶控輸注維持麻醉術(shù)后蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間延長(zhǎng)，不良反應(yīng)的發(fā)生率也高于丙泊酚，建議臨床應(yīng)用時(shí)，根據(jù)患者的具體情況合理選擇。

［1］ 劉驥，李金寶，鄧小明.靶控輸注依托咪酯用于全身麻醉維持的可行性研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(5):389-391.

［2］ 黃煥森，鄭志遠(yuǎn)，高崇榮，等.丙泊酚閉環(huán)靶控輸注全憑靜脈麻醉在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)病醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(6):623-625.

［3］ 李軍祥，宋華勇，羅娟，等.依托咪酯持續(xù)輸注用于全身麻醉誘導(dǎo)和維持的臨床觀察［J］.華西醫(yī)學(xué)，2009，24(10):2543-2546.