吉世軍
急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定型心絞痛、Q波心肌梗死、非Q波心肌梗死,其發(fā)病機制是由于動脈粥樣硬化斑塊破裂后,隨之觸發(fā)血小板激活和凝血酶形成,最后導致血栓形成。近年來研究表明,他汀類藥物有改善血管內(nèi)皮功能及逆轉(zhuǎn)受損內(nèi)皮功能的作用,可以顯著減少ACS患者的死亡、主要心血管事件及再住院的發(fā)生率,降低早、中期死亡率,且能增加患者長期服藥的依從性,有利于達到他汀類治療的長期效益。筆者對2008年1月-2010年1月我院收治的120例ACS患者采用阿托伐他汀進行治療,并隨訪觀察,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1.1 一般資料 我院2008年1月-2010年1月住院的ACS患者120例,男68例,女52例,年齡62~79歲,平均(69.58±7.7)歲。其中不穩(wěn)定型心絞痛48例,非Q波心肌梗死39例,Q波心肌梗死33例。均根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖變化和心肌酶學改變進行診斷,符合中華醫(yī)學會心血管病分會急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準[1]。
1.2 治療方法 全部患者給予阿司匹林、波立維、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物常規(guī)治療,治療時間24周。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,于發(fā)病24 h內(nèi)加服阿托伐他汀鈣(立普妥,輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))40 mg/d,每晚頓服,治療3個月。記錄藥物反應的時間在服藥前及服藥2、4周后,并同時查血常規(guī)、血小板計數(shù)、血糖、血脂、肝腎功能及肌酸磷酸激酶(CPK)。患者出院時,根據(jù)肝功能或LDL-C的實際情況,將阿托伐他汀用量調(diào)整為40 mg/d或20 mg/d,并繼續(xù)服用其余口服藥物。隨訪時間為患者出院后1個月和3個月,常規(guī)采血化驗,并進行健康教育和用藥指導。
1.3 療效評定 療效評定方法根據(jù)1998年1月心血管系統(tǒng)藥物臨床指導原則草案進行,根據(jù)“中國血脂異常防治建議”制定血脂達標率,TC<4.7 mol/L、LDL-C<2.6 mol/L為治療后標準,總達標率為TC和LDL-C均達標。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計分析,治療結(jié)果以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 患者各項指標變化 阿托伐他汀治療后30 d與治療前比較,患者血 CRP、TC、LDL-C水平降低明顯(P<0.01),治療后與治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01),見表1。
表1 ACS患者阿托伐他汀藥物治療前、后血脂水平變化比較(mg/L)
2.2 阿托伐他汀的不良反應 患者用藥后復查心肌酶、肝腎功能均在正常范圍,未出現(xiàn)胃腸道反應、肌痛、腰痛等不良反應。
不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是ACS的3種不同臨床狀態(tài)。ACS的一個共同特征是血栓形成引起的冠狀動脈永久性或間歇性的阻塞[2]。有報道,軟斑塊多見于冠脈病變處,主要是正性重構(gòu),血栓形成為其特點,軟斑塊常會增加斑塊破裂,正性重構(gòu)導致冠脈內(nèi)斑塊張力增加,增加斑塊破裂機會[3],這與正性重構(gòu)處斑塊脂質(zhì)核心大、巨噬細胞多有重要關(guān)系。臨床證實,冠心病(CHD)的主要危險因素現(xiàn)已公認為血清膽固醇水平的升高。
他汀類藥物的多向性效應是指對ACS具有迅速改善內(nèi)皮功能、拮抗炎癥反應、穩(wěn)定斑塊、抑制血栓形成等作用。阿托伐他汀除降脂作用外,對改善內(nèi)皮功能、冠脈和腦血管事件的發(fā)生及降低病死率的作用非常顯著[4-5]。而且,在飲食基礎(chǔ)上,對總病死率及CHD死亡率的降低也是他汀類藥物的顯著優(yōu)點。同時,具有穩(wěn)定易損動脈粥樣硬化斑塊[6]、防止破裂、改善內(nèi)皮功能、抗炎、抑制血管平滑肌細胞增殖和血小板聚集及血栓形成等功效[7]。口服給藥后,阿托伐他汀能被迅速吸收,1~2 h血藥濃度達峰值,生物利用度為12%,與血漿蛋白的結(jié)合率為12%。阿托伐他汀具有抑制ACS炎癥反應,穩(wěn)定動脈硬化斑塊作用,表現(xiàn)在經(jīng)治療后能使血CRP水平顯著降低,這也是改善ACS預后的可能機制之一[8]。
阿托伐他汀的不良反應包括轉(zhuǎn)氨酶升高(有報道,升高可超過正常上限3倍)。大量研究證實,他汀類藥物治療引起的轉(zhuǎn)氨酶升高大多是短暫的,有70%的患者會自動恢復正常(即使在不停藥不減量的情況下)[9]。這可能是急性期時患者的心功能較差,肝臟供血不足造成相對缺血缺氧,在一定情況下影響了肝功能[10]。臨床應用阿托伐他汀治療上,與藥物有關(guān)的明顯肝腎損害、肌肉溶解及致殘的嚴重不良反應在本研究中均未見顯示,證明療效安全可靠,值得臨床推廣。
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