矯德馨，賈鑑慧

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，預(yù)后較差，5年生存率低于20%，就診時50% ～60%已是中晚期，不能行手術(shù)治療，放療和化療為主要治療手段。目前研究表明，同步放化療是一種治療效果較好的綜合治療方法［1-2］。2005年11月-2007年8月，我科對92例不能手術(shù)的中晚期食管癌應(yīng)用三維適形放療聯(lián)合DP方案化療，并與單純放療進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我科2005年11月-2007年8月的92例中晚期食管癌患者，病理學(xué)確診為鱗癌，年齡＜75歲;一般狀況評分卡氏(KPS)評分＞70分;病變長度≤10 cm;未曾接受放、化療及手術(shù)治療;無活動性出血及穿孔征象;肝腎功能、血常規(guī)正常，能進(jìn)半流食;無合并其他嚴(yán)重疾病;治療前經(jīng)腹部CT或B超檢查，未發(fā)現(xiàn)有腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。采用信封法將92例患者隨機(jī)分為同步放化療組(放化組)和單純放療組(單放組)，兩組各46例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 放射治療 采用三維適形放療，患者取仰臥位，增強(qiáng)CT掃描，CT圖像傳輸?shù)矫绹鳹ARIAN治療計劃系統(tǒng)，根據(jù)國際輻射單位和測量委員會(ICRU)50號報告中關(guān)于照射靶區(qū)的規(guī)定，由2名以上醫(yī)師(至少1名副主任醫(yī)師)共同勾畫靶區(qū)。GTV:食管原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。CTV:包括GTV和GTVnd+淋巴引流區(qū)，并在GTV和GTVnd前后左右擴(kuò)0.8 cm，上下擴(kuò)3 cm。PTV:CTV周圍擴(kuò)0.5 cm。放射劑量:95%PTV 60～66 Gy/30次(1.8～2 Gy/次)，脊髓受量控制在45 Gy以內(nèi)，總肺受照射20 Gy的體積控制在20%以內(nèi)。

1.2.2 化療 放療開始即給予化療。DP方案:多西他賽 80～100 mg/m2，第 1天;順鉑 30～40 mg/m2，第1～3天;21 d為1周期，共2個周期，同時予止吐及抗過敏處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療中及結(jié)束時的癥狀和體征變化、血象、生化、心電圖，放療結(jié)束2個月進(jìn)行近期療效評價，根據(jù)RECIST實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)［3］:完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)，以CR和PR為有效，SD和PD為無效。毒副反應(yīng):參照RTOG、RORTC放射毒性標(biāo)準(zhǔn)［4］評估放化療毒副反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。局部控制率及生存率計算采用Kaplan-Meier方法。

2 結(jié)果

2.1 治療和隨訪情況 全部患者均按計劃完成治療，隨訪至2010年8月，無失訪病例，隨訪率100%。

2.2 近期療效 見表2。放化組和單放組有效率(CR+PR)為78.3%和54.3%，放化組療效優(yōu)于單放組，有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.89，P ＜0.05)。

表2 兩組方案近期療效比較(例，%)

2.3 局控率 放化組和單放組1、2、3年局控率分別為 78.2%、61.4%、42.3%和 63.1%、48.2%、22.9%，放化組局控率高于單放組(P＜0.05)。

2.4 生存率及生存時間 見表3。生存時間自治療開始之日計算，所有完成治療患者放化組和單放組 1、2、3年生存率分別為 76.1%、56.5%、34.8%和47.8%、23.9%、15.2%，放化組較單放組年生存率明顯提高(P＜0.05)。

表3 放化組和單放組1、2、3年生存率比較(例，%)

2.5 副作用和不良反應(yīng) 見表4。無治療相關(guān)死亡。主要毒副反應(yīng)為放射性食管炎、骨髓抑制。兩組發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 兩組方案毒副反應(yīng)比較(%)

3 討論

食管癌是常見的消化系統(tǒng)腫瘤，早期癥狀不典型，大多數(shù)患者就診時已失去手術(shù)機(jī)會。對中晚期食管癌，以放療、化療為主，但常規(guī)放療生存率不高，5年生存率僅為10%左右。放療失敗主要為局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。近期，應(yīng)用同步放化療日益受到重視。RTOG85-01［5］的研究結(jié)果顯示，局部晚期食管癌同步放化療比單純放療具有生存優(yōu)勢，5年生存率為26%，而單一放療組為0。

食管癌常規(guī)放療不能保證腫瘤靶體積足夠劑量分布。放療毒副反應(yīng)大，聯(lián)合化療更加重毒副反應(yīng)，許多患者因毒副反應(yīng)而終止治療，而三維治療計劃使腫瘤靶體積和正常組織達(dá)到較為理想的劑量分布，減少放療的毒副反應(yīng)。通過采用同期放化療，化療藥物能提高腫瘤細(xì)胞對放療的敏感性，放療也可增強(qiáng)化療藥物的細(xì)胞毒性，從而增強(qiáng)對局部腫瘤的殺傷作用，避免腫瘤細(xì)胞在放療后的加速再增殖。理論上可通過化療消除微小隱匿轉(zhuǎn)移灶，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率［6］。國內(nèi)文獻(xiàn)顯示，食管癌同期放化療療效優(yōu)于序貫放化療或單純放療。馮永等［7］應(yīng)用常規(guī)放療，總劑量(TD)60 ～70 Gy，同時順鉑+5-氟尿嘧啶化療，療效優(yōu)于序貫放化療。同步放化療可提高Ⅲ期食管癌近期有效率和局控率。蔣曉東等［8］前程應(yīng)用普通放療加后程適形放療，總劑量(TD)66～70 Gy，同時多西他賽化療，局控率及生存率優(yōu)于單純放療。

多西他賽是一種細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥物［9］，該藥作用機(jī)制為穩(wěn)定微管和阻止微管解聚作用［10-13］，使細(xì)胞周期同步化，停留在對射線敏感的G2/M期，加強(qiáng)射線殺滅作用，為細(xì)胞周期特異性放射增敏劑。另外，多西他賽具有乏氧增敏作用［14］。本治療中采用適形放療降低放療副反應(yīng)，聯(lián)合化療可提高局部控制率及遠(yuǎn)期生存率，放化組和單放組近期總有效率為78.3%和54.3%，放化組1、2、3年局控率及生存率優(yōu)于單放組，和文獻(xiàn)［15］報道相似。然而，放化療同期進(jìn)行，不可避免地加重患者全身負(fù)擔(dān)，使其副反應(yīng)較單純放療高。本組試驗(yàn)中放化組患者放射性食管炎及血液學(xué)毒性較單放組略高，但無統(tǒng)計學(xué)意義，且患者可耐受，無治療相關(guān)死亡。

綜上所述，三維適形放療聯(lián)合多西他賽治療食道癌毒副反應(yīng)可耐受，生存期延長，是安全有效的方法，對長期生存率尚需進(jìn)一步研究。

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