余 俊, 馮 玲, 胡 月, 周 勇

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科,武漢 430030

產(chǎn)后出血是指在分娩后24 h內(nèi)發(fā)生大量出血。世界衛(wèi)生組織定義為分娩24 h內(nèi)出血超過500 mL為產(chǎn)后出血[1]。在世界各地,產(chǎn)后出血均具有相當(dāng)高的發(fā)病率及病死率,在發(fā)展中國家則更為嚴(yán)重。子宮收縮不良是引起產(chǎn)后出血的首要因素,其他因素如醫(yī)源性創(chuàng)傷也可增加該病的發(fā)生率[2]。幸運(yùn)的是,現(xiàn)有很多有效的縮宮劑和外科技術(shù)如B-Lynch縫合等可以治療宮縮乏力并降低產(chǎn)后出血的發(fā)病和死亡。研究表明第三產(chǎn)程常規(guī)給予縮宮劑可有效減少產(chǎn)后出血的發(fā)生[3]。因此,在許多發(fā)達(dá)國家,分娩后立即對產(chǎn)婦施用縮宮劑已成為普遍醫(yī)療手段。多胎妊娠,由于其胎盤面積及子宮容積較單胎妊娠大,產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。而選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)一步影響產(chǎn)后出血的發(fā)病率。為了探討多胎妊娠產(chǎn)后出血發(fā)生率,并尋找預(yù)防及治療產(chǎn)后出血的有效方案,我們回顧性研究了2006年1月至2009年12月4年間在武漢市同濟(jì)醫(yī)院剖宮分娩的多胎妊娠產(chǎn)婦的病歷資料。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從同濟(jì)醫(yī)院病案室收集整理了2006年1月1日至2009年12月31日在婦產(chǎn)科選擇剖宮分娩的140例多胎妊娠產(chǎn)婦的病歷資料。我們抽取了其中產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次、孕周、新生兒出生體重、縮宮劑使用情況及手術(shù)并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

1.2 方法

產(chǎn)婦術(shù)中出血量均由手術(shù)醫(yī)生目測評估,大部分測量結(jié)果為150～300 mL。因此,我們定義手術(shù)中出血量在500 mL以上的產(chǎn)婦臨床診斷為產(chǎn)后出血,并以此為界將產(chǎn)婦分為兩組:對照組和產(chǎn)后出血(PPH)組,研究兩組產(chǎn)婦藥物治療情況。

回顧性分析病歷資料,總結(jié)得出在同濟(jì)醫(yī)院選擇剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦主要接受使用的縮宮劑有4種:催產(chǎn)素(Oxytocin)、欣母佩(Carboprost Tromethamine)、巧特欣(Carbetocin)和卡孕栓(Carboprost)。主要給藥時(shí)間點(diǎn)為術(shù)中及術(shù)后。術(shù)中又分為胎兒娩出后立即給予縮宮劑(此為及時(shí)給藥時(shí)間點(diǎn)),胎盤娩出后給予縮宮劑(此為延遲給藥時(shí)間點(diǎn));術(shù)后給藥根據(jù)首劑時(shí)間及持續(xù)用藥時(shí)間分類分析。我們根據(jù)縮宮劑使用種類、不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)合產(chǎn)后出血發(fā)病,整理分析產(chǎn)婦用藥情況及其與產(chǎn)后出血發(fā)病的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),根據(jù)數(shù)據(jù)特征分別采用卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)分析各組的差異性,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

比較分析對照組及產(chǎn)后出血(PPH)組產(chǎn)婦年齡、孕周、新生兒出生體重、羊水量,根據(jù)兩組的方差齊性采用相應(yīng)的t檢驗(yàn),差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)資料見表1。

表1 產(chǎn)婦的一般情況(±s)Table 1 General information of puerperae(±s)

表1 產(chǎn)婦的一般情況(±s)Table 1 General information of puerperae(±s)

Characteristics n Age(years) Gestational age(weeks) Birth weight(mg) Amniotic fluid(mL)T otal 140 27.77±4.37 34.57±2.45 2 309.78±463.88 894.17±439.26 Control group 127 27.91±4.48 35.16±1.54 2 260.67±430.69 884.11±406.06 PPH group 13 26.38±2.84 34.51±2.52 2 434.62±386.43 976.92±669.77

2.2 縮宮劑使用情況

2.2.1 產(chǎn)后出血發(fā)生概率 多胎妊娠產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的概率為 9.29%(13/140)。140例病例中41例有胎膜早破,發(fā)生產(chǎn)后出血的概率為9.76%(4/41)略高于無胎膜早破的產(chǎn)婦,但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此我們認(rèn)為,雖然多胎孕婦容易發(fā)生胎膜早破,但是如果這些患者得到及時(shí)的產(chǎn)科處理,其產(chǎn)后出血的發(fā)生率無異于正常產(chǎn)婦。

2.2.2 縮宮劑的運(yùn)用對產(chǎn)后出血的預(yù)防作用 單一給藥可以預(yù)防約54.29%(76/140,見表2)產(chǎn)后出血的發(fā)生,其中單一使用催產(chǎn)素可有效預(yù)防大概40.71%(57/140,見表2)。卡方檢驗(yàn)得出,PPH組的產(chǎn)婦接受2種及以上的縮宮劑治療概率高于對照組(P＜0.05)。因此,對于有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦,產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)積極采取2種或以上縮宮劑聯(lián)合預(yù)防及治療產(chǎn)后出血。

表2 兩組產(chǎn)婦4種縮宮劑術(shù)中使用情況Table 2 The usage of four uterotonic agents in two groups

2.2.3 縮宮劑給藥時(shí)間與產(chǎn)后出血發(fā)生的關(guān)系胎兒娩出后立即給予縮宮劑治療可有效預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生,約為 96.26%[103/(103+4),見表 3]。比較胎兒娩出后立即接受縮宮劑(A time point)的產(chǎn)婦和胎盤娩出后(B time point)才接受縮宮劑的產(chǎn)婦,我們發(fā)現(xiàn)后者給藥發(fā)生產(chǎn)后出血的概率顯著增高(P＜0.05,見表3)。

2.2.4 術(shù)后縮宮劑的運(yùn)用 兩組產(chǎn)婦術(shù)后接受縮宮劑治療的時(shí)點(diǎn)和天數(shù)差異無顯著性意義(P＜0.05,見表3),無1例發(fā)生晚期產(chǎn)后出血。因此,我們得出結(jié)論:術(shù)后3 h內(nèi)給予縮宮劑首劑及術(shù)后常規(guī)給藥3 d可有效預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。

表3 兩組產(chǎn)婦用藥時(shí)間點(diǎn)分析Table 3 Administration time of uterotonic agents in two g roups

3 討論

產(chǎn)后出血是造成妊娠相關(guān)死亡的首要原因。由于各種文獻(xiàn)報(bào)道中采用的產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,所得到的產(chǎn)后出血發(fā)病率也各不相同。經(jīng)典評估認(rèn)為產(chǎn)后出血的普遍發(fā)病率為4%到6%[2]。在我們的研究中,多胎妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)病率為9.29%,揭示該人群可能具有更高的發(fā)病率。

臨床上有多種測量產(chǎn)后出血量的方法,如目測法、直接測量法、測重法、光譜分析法等[4]。其中目測法是臨床運(yùn)用最廣泛的一種測量方法。產(chǎn)后出血發(fā)生迅猛,如果不能及時(shí)得到控制,將嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命。因此產(chǎn)科醫(yī)生正確識別分娩過程中出血過量顯得尤為重要。學(xué)者們認(rèn)為臨床上產(chǎn)后出血的量常常被低估,尤其是剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦[5]。由于缺乏世界公認(rèn)的產(chǎn)后出血定義,產(chǎn)后出血發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)工作始終受到限制[6]。在臨床工作中,大部分醫(yī)生將出血量超過500 mL診斷為產(chǎn)后出血。有研究者也建議可將此作為一個(gè)需要治療以預(yù)防嚴(yán)重不良預(yù)后的警戒線[7]。因此,我們在研究中以此為界,將患者分為兩組,研究比較兩組患者用藥情況,尤其是第三產(chǎn)程的用藥情況。

第三產(chǎn)程是指從胎兒娩出后開始到胎盤胎膜娩出結(jié)束這一過程。正確控制第三產(chǎn)程可以減少嚴(yán)重的產(chǎn)后出血及其他第三產(chǎn)程相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為對于所有產(chǎn)婦都應(yīng)積極處理第三產(chǎn)程,而此項(xiàng)醫(yī)療行為應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士實(shí)施。此外,還建議給予每位產(chǎn)婦縮宮素10 U肌肉注射或者靜脈注射以預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生,同時(shí),由于催產(chǎn)素具有較小的副反應(yīng),其使用應(yīng)優(yōu)于麥角新堿類及米索前列醇類的藥物[8]。國際助產(chǎn)士聯(lián)合會(ICM)及國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)聯(lián)合聲明也推薦在胎兒娩出后1 min內(nèi)即給予催產(chǎn)素或者其他縮宮劑[9]。我們進(jìn)一步建議,胎兒娩出后,不宜過早牽拉臍帶,尤其是在胎盤剝離之前。在胎盤剝離之前過早的擠壓子宮會造成胎盤分裂并殘留。更有效可行的方案是,等待1～3 min,然后再牽拉臍帶、引導(dǎo)或手工剝離胎盤,這也是積極處理第三產(chǎn)程的正確醫(yī)療手段,可有效減少產(chǎn)后出血的發(fā)生[10]。

積極處理第三產(chǎn)程最重要的進(jìn)步是縮宮劑的引入?？s宮劑被用來縮短產(chǎn)程,并用于預(yù)防和治療產(chǎn)后出血。垂體后葉素、前列腺素、麥角新堿是最常用也是運(yùn)用最廣泛的縮宮劑。而其中垂體后葉素(催產(chǎn)素)最受青睞。世界衛(wèi)生組織也認(rèn)為,催產(chǎn)素具有預(yù)防產(chǎn)后出血的功效,和較小的副反應(yīng),是臨床醫(yī)生的可靠選擇。催產(chǎn)素在世界范圍的使用率大概在48.0%到68.9%之間[11]。由于催產(chǎn)素具有較高的臨床可行性,且研究表明該藥能有效降低產(chǎn)婦死亡率,因而被醫(yī)療工作者廣泛地運(yùn)用于預(yù)防產(chǎn)后出血[12]。雖然催產(chǎn)素被廣泛運(yùn)用于治療剖宮產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后的宮縮乏力及出血,仍有10%～40%的產(chǎn)婦在接受催產(chǎn)素后仍需要其他縮宮劑加強(qiáng)治療[13]。巧特欣是一種人工合成劑,具有與垂體后葉素相似的作用,可以靜脈給藥或者肌肉注射。它具有和催產(chǎn)素類似的快速起效作用及副反應(yīng),但是具有作用持久性的優(yōu)點(diǎn)。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),巧特欣通過靜脈給藥后,能在2 min內(nèi)起效,出現(xiàn)子宮痙攣性收縮,持續(xù)6 min后改為節(jié)律性子宮收縮并可持續(xù)1個(gè)多小時(shí)[14]。有研究報(bào)道,接受催產(chǎn)素治療的患者相對接受巧特欣治療的患者,需要增加其他醫(yī)療手段來加強(qiáng)治療的概率增大[15]。前列腺素類藥物也是促進(jìn)子宮收縮的重要藥物。因此前列腺素類藥物也被用來預(yù)防和治療產(chǎn)后出血。欣母佩是前列腺素類藥物的一種,能有效止血,且相對催產(chǎn)素更迅速更強(qiáng)效[16]。然而其昂貴的價(jià)格在一定程度上限制了該藥的臨床使用范圍。

及時(shí)給予縮宮劑是積極處理第三產(chǎn)程的關(guān)鍵。研究資料表明及時(shí)給予縮宮劑可以減少人工剝離胎盤的干預(yù)[17],然而早期用藥對出血量的影響作用仍不清楚。我們的研究揭示了胎兒娩出后立即接受縮宮劑的產(chǎn)婦和胎盤娩出后接受縮宮劑的產(chǎn)婦具有不同的產(chǎn)后出血發(fā)生率。胎盤娩出后接受縮宮劑的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的概率顯著高于早期接受縮宮劑的產(chǎn)婦(P＜0.05)。

目前仍存在相當(dāng)多的不確定因素,無法建立藥物處理產(chǎn)后出血的最佳治療模式。傳統(tǒng)上,催產(chǎn)素被作為優(yōu)先選擇,前列腺素類藥物和其他縮宮劑被作為備用選擇。隨著藥物研究的發(fā)展,臨床工作者們目前有了更多的縮宮劑可供選擇,其中有些較催產(chǎn)素具有更快、更強(qiáng)、更持久的促宮縮效果。我們的研究表明聯(lián)合用藥相對單一用藥能更有效地治療產(chǎn)后出血。多胎妊娠較單胎妊娠具有更高的產(chǎn)后出血發(fā)生率,因此對于這部分人群,產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該更積極地采取較為強(qiáng)效的縮宮劑預(yù)防和治療產(chǎn)后出血。研究認(rèn)為產(chǎn)婦年齡高于35歲、多產(chǎn)、中到重度貧血、前次妊娠發(fā)生產(chǎn)后出血、羊水過多、前置胎盤、胎盤粘連均是產(chǎn)后出血發(fā)病的高危因素[18]。因此,我們建議具有產(chǎn)后出血發(fā)病高危因素的孕婦均應(yīng)優(yōu)先考慮給予更強(qiáng)效的縮宮劑如欣母佩、巧特欣等,有時(shí)甚至需要2種或以上縮宮劑聯(lián)合治療。

綜上所述,積極處理第三產(chǎn)程是預(yù)防并降低產(chǎn)后出血的重要醫(yī)療手段。胎兒娩出后立即給予縮宮劑尤為關(guān)鍵?？s宮劑給藥越晚,產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。而具有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦應(yīng)該接受相對催產(chǎn)素更強(qiáng)效的縮宮劑,或者采用2種或以上縮宮劑聯(lián)合治療。

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