王少特, 俞 東, 范曉梅, 雷志輝, 金 鵬

武警湖北省總隊(duì)醫(yī)院超聲科,武漢 430061

近些年來(lái)人們逐漸認(rèn)識(shí)到右心室功能的改變對(duì)多數(shù)心臟病患者的生存率及預(yù)后起著重要的作用,對(duì)制定治療方案和解決臨床問(wèn)題有重要意義。右室心肌梗死后右室的形狀、大小、組織結(jié)構(gòu)均發(fā)生變化,早期發(fā)現(xiàn)右室的變化,對(duì)心肌梗死的治療及預(yù)后有重要的臨床意義。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(RT-3DE)是新近發(fā)展的一項(xiàng)技術(shù),是超聲技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的新突破。本研究旨在探討 RT-3DE在評(píng)價(jià)冠心病患者右心室收縮功能中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)照組(組Ⅰ)36例,男性 23例,女性13例,平均年齡(67.8±5.6)歲,經(jīng)心肌酶學(xué)檢查、心電圖及冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)未見(jiàn)異常。右冠狀動(dòng)脈狹窄組(組Ⅱ)29例,男性 16例,女性 13例,平均年齡(69.0±5.3)歲,經(jīng)冠脈造影檢查右冠狀動(dòng)脈單支狹窄程度≥70%,心電圖及心肌酶學(xué)檢查無(wú)心肌梗死表現(xiàn)。急性右室心肌梗死組(組Ⅲ)22例,男性13例,女性9例,平均年齡(64.6±5.4)歲。冠脈造影檢查證實(shí)為單支或多支冠狀動(dòng)脈病變。受檢者均排除了原發(fā)性心肌病、嚴(yán)重瓣膜病變及肺動(dòng)脈高壓等疾病。急性右室心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年ACC、AHA、ESC及世界心臟聯(lián)盟WHF專家組共同制定的“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”:有典型缺血性胸痛癥狀持續(xù)30 min以上、伴心電圖動(dòng)態(tài)演變、心肌酶學(xué)的異常升高,心電圖表現(xiàn)為右胸前導(dǎo)聯(lián)V3R、V4R、V5R,尤其是 V4R導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高≥0.1 mV,臨床出現(xiàn)低血壓、肺野清晰、頸靜脈壓升高三聯(lián)征[1]。

1.2 儀器與方法

超聲儀器:應(yīng)用Philips-iE33型超聲顯像儀,配置實(shí)時(shí)三維超聲成像技術(shù)及X3-1探頭,探頭頻率為1～3 MHz,并自帶QLab7.0分析軟件。

檢查方法:患者左側(cè)臥位,常規(guī)連接同步心電圖,圖像采集的全過(guò)程中囑受檢者屏氣以保證采集圖像的質(zhì)量。采集標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面,啟動(dòng)RT-3DE程序,調(diào)節(jié)亮度、增益等功能鍵獲得最佳圖像質(zhì)量。然后啟動(dòng)全容積顯像模式(Full Volume)獲得全容積圖像,并利用儀器自帶的QLab7.0分析軟件,進(jìn)行圖像切割,選擇時(shí)相沿右心室心內(nèi)膜逐點(diǎn)勾畫(huà)右室收縮末期容積(RVESV)和右室舒張末期容積(RVEDV),并計(jì)算右室每搏量(RVSV)、右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖顯像

實(shí)時(shí)三維超聲顯示與組Ⅰ、組Ⅱ比較,組Ⅲ患者的右室腔有不同程度的擴(kuò)大,心室壁變薄,右室形態(tài)飽滿圓鈍。見(jiàn)圖 1、2。組Ⅲ實(shí)時(shí)三維超聲所測(cè)RVEF≤40%的患者,臨床出現(xiàn)頸靜脈怒張、下肢淤血等不同程度右心功能不全癥狀,RVEF結(jié)果與臨床癥狀相符。

圖1 右室心梗組容積-時(shí)間曲線Fig.1 Volume-time curve in groupⅢ

2.2 三維超聲參數(shù)測(cè)量

圖2 非心梗組右室容積-時(shí)間曲線Fig.2 Volume-time curve in g roupⅡ

與組Ⅰ、組Ⅱ比較,組Ⅲ患者RVESV、RVEDV明顯增大,RVEF明顯減小,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P＜0.01),組Ⅰ、組 Ⅱ患者 RVESV、RVEDV、RVSV、RVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P＞0.05),見(jiàn)表1。

表1 受檢者臨床資料及參數(shù)比較Table 1 Clinical data and parameters of subjects in all groups

3 討論

由于右心室有雙重血供,代謝所需能量較少,容易形成側(cè)枝循環(huán),使得右心室梗死發(fā)病率較低,但早期誤診、漏診率很高。急性右心室心肌缺血常導(dǎo)致右心室嚴(yán)重的收縮、舒張功能損害,伴有嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙,導(dǎo)致較高的病死率。右心室又是一個(gè)重要的容量器官,因而右心室容積的正確評(píng)價(jià)尤為重要。但由于右室解剖位置及其形狀的復(fù)雜性,使得二維超聲心動(dòng)圖難以依靠幾何假設(shè)進(jìn)行體積測(cè)定。右心室造影,核磁共振或核素心血池掃描等技術(shù)可定量評(píng)價(jià)右心室功能,但由于這些方法是有創(chuàng)檢查或價(jià)格昂貴,因此在臨床上應(yīng)用受到很大的限制,而實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(RT-3DE)是新近發(fā)展的一項(xiàng)技術(shù),是超聲技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的新突破,RT-3DE可不以幾何假設(shè)為基礎(chǔ),能顯示心室的真實(shí)形態(tài)和大小,并測(cè)量心功能,對(duì)臨床心臟病的診斷與治療提供了比二維超聲更有價(jià)值的定量信息[2-3],能夠?qū)π呐K指標(biāo)進(jìn)行三維空間上的準(zhǔn)確定量。動(dòng)物體外心臟實(shí)驗(yàn)結(jié)果[4-5]證實(shí)了 RT-3DE技術(shù)所測(cè) RVEDV、RVESV能夠基本反映動(dòng)物模型右心室的實(shí)際容積。

本研究發(fā)現(xiàn)右心室心肌梗死后右心室的形態(tài)發(fā)生不同程度改變,通過(guò)實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖能夠完整地顯示心腔擴(kuò)大、梗死區(qū)域心室壁變薄、右室形態(tài)飽滿圓鈍等變化。通過(guò)測(cè)量右室收縮末期與舒張末期的容積,計(jì)算射血分?jǐn)?shù),真實(shí)反映了右心室心肌梗死后右心室功能,而RVSV沒(méi)有多大變化,考慮與右心室擴(kuò)大及代償作用有關(guān)。將組Ⅰ、組Ⅱ相比較,我們發(fā)現(xiàn)在右心室心肌缺血早期,RT-3DE觀察右心室壁與右室腔形狀及大小無(wú)明顯變化,RVESV、RVEDV、RVSV、RVEF亦無(wú)明顯變化,考慮心肌處于代償狀態(tài),右心室形態(tài)及功能無(wú)明顯變化。

綜上所述,RT-3DE在觀察心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)、檢測(cè)心腔容積、評(píng)價(jià)右心室功能方面具有傳統(tǒng)二維超聲無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn),有助于判斷心肌梗死患者預(yù)后,以爭(zhēng)取早期處理、降低死亡率。RT-3DE是未來(lái)超聲技術(shù)發(fā)展的方向,雖然還存在著一些不足之處例如分辨率還有待提高、圖像角度較局限、成像易受患者的聲窗和呼吸干擾等,但我們相信RT-3DE能夠在臨床上發(fā)揮更大的作用。

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