姚新生
華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院神經(jīng)科,武漢 430070
與腦血管因素有關(guān)的癡呆統(tǒng)稱為血管性癡呆(VD),是由腦血管疾病引起腦供血不足,從而導(dǎo)致的智能損害綜合征。在亞洲及許多發(fā)展中國家,由于中風(fēng)的發(fā)病率較高,VD成為最常見的癡呆類型[1]。隨著人口老齡化進程的加快及腦血管疾病的發(fā)病率日益增高,VD的發(fā)病率也呈明顯增多的趨勢。因其發(fā)病機制復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,且目前仍無成熟的治療經(jīng)驗及特效方法[2],與之有關(guān)的研究日益受到重視,努力尋求有效的防治措施是專業(yè)工作者不懈的追求。我們用腦心通膠囊聯(lián)合尼莫地平片治療VD患者,取得較滿意效果,現(xiàn)報道如下。
選擇2005年4月至2008年9月來武漢市普愛醫(yī)院就診并確診為VD的住院及門診患者76例,隨機分為兩組,聯(lián)合用藥組和尼莫地平組,其中聯(lián)合用藥組40例,男22例,女 18例,年齡49~76歲,平均年齡(65.4±6.3)歲,平均病程(1.8±0.6)年,平均受教育程度(11.2±5.3)年。尼莫地平組36例,男17例,女19例,年齡 53~78歲,平均年齡(66.2±7.9)歲,平均病程(1.8±0.8)年,平均受教育程度(10.6±4.4)年。兩組發(fā)病年齡、性別、病程,受教育程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均 P>0.05)。
①符合美國精神病學(xué)會《精神障礙診斷和統(tǒng)計分類手冊》第四版(DSM-Ⅳ)關(guān)于VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②Hachinski(HIS)缺血量表[4]>7分;③患者的癡呆程度輕-中度簡易精神智能狀態(tài)評估量表(MMSE)[5]評分為12~24分;④有卒中史并癡呆癥狀發(fā)生于卒中后且持續(xù)3個月以上;⑤有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征,如偏癱、病理征、構(gòu)音障礙、假球麻痹等;⑥CT及MRI證實腦內(nèi)多發(fā)性皮質(zhì)或皮質(zhì)下缺血性病變。
①老年癡呆及其它類型癡呆;②HIS評分<7分;③抑郁或其它精神障礙;④藥物過敏者;⑤有肝、腎或心功能衰竭者;⑥頭部損傷所致的認(rèn)知障礙等。
尼莫地平組接受常規(guī)治療并服用尼莫地平片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,批號:H20050652,30 mg/片),每次30 mg口服,每日3次,聯(lián)合用藥組在此基礎(chǔ)上加服腦心通膠囊(咸陽步長制藥有限公司,0.4 g/粒,批號:Z20025001)每次4??诜?每日3次,均連續(xù)服用3個月。
觀察指標(biāo):①治療前后采用MMSE及日常生活能力量表(ADL)[6],評價患者的智能及日常生活能力,比較兩組療效;②兩組患者在治療前后應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)進行檢測,觀察大腦中動脈收縮期血流速度(Vs),平均血流速度(Vm)以及搏動指數(shù)(PI)以觀察腦血管功能及腦血流量改善等情況。
療效評定標(biāo)準(zhǔn):分為顯效、有效、無效。MMSE為主要參考指標(biāo),結(jié)合ADL和癥狀改善等作出綜合評價。MMSE治療后積分較治療前上升<20%為無效,≥20%為有效,≥40%為顯效。ADL治療后得分下降<5分為無效,得分下降5~10分為有效,下降得分>10分為顯效,最嚴(yán)重癡呆患者為50分。
聯(lián)合用藥組和尼莫地平組總有效率(顯效率+有效率)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。
表1 兩組治療后臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical effectiveness after treatment in two groups
聯(lián)合用藥組治療后MMSE評分明顯高于同組治療前及尼莫地平組治療后,差異有顯著性意義(均P<0.01)。聯(lián)合用藥組和尼莫地平組治療后ADL評分均低于治療前(均P<0.01),且聯(lián)合用藥組治療后ADL評分較尼莫地平組下降更明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。
表2 兩組治療前后MM SE、ADL評分比較(±s)Table 2 Comparison of MMSE and ADL scores before and after treatment in two g roup(±s)
表2 兩組治療前后MM SE、ADL評分比較(±s)Table 2 Comparison of MMSE and ADL scores before and after treatment in two g roup(±s)
*P<0.01 vs before treatment;#P<0.01 vs nimodipine group
MMSE score ADL score Groups n Before treatment After treatment Before treatment After treatment Combination therapy 40 16.4±5.624.0±5.3*# 42.0±4.1 32.0±4.3*#Nimodipine 36 17.1±5.019.0±4.8 41.7±4.2 37.4±4.1*
兩組患者在治療前后應(yīng)用 TCD進行檢測,聯(lián)合用藥組治療前后各項指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。見表3。
表3 兩組治療前后TCD測定(±s)Table 3 Determination of TCD before and after treatment in two groups(±s)
表3 兩組治療前后TCD測定(±s)Table 3 Determination of TCD before and after treatment in two groups(±s)
*P<0.01 vs before treatment in combination therapy group
Combination therapy group Time Nimodipine group Vs(cm/s) Vm(cm/s) PI Vs(cm/s) Vm(cm/s) PI Before treatment 99.8±8.9 68.5±6.9 0.98±0.21 96.6±9.1 68.7±5.1 0.95±0.15 After treatment 84.5±9.3* 54.7±6.1* 0.76±0.13* 83.2±9.2 53.6±5.7 0.81±0.12
血管性癡呆(VD)是指由各種腦血管疾病引起腦功能障礙進而產(chǎn)生的一種獲得性智能障礙綜合征,是一種慢性進行性疾病。
腦血管病導(dǎo)致的腦缺血易損害皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)(尤其是發(fā)生在選擇性易損腦區(qū),如海馬等有認(rèn)知功能的神經(jīng)結(jié)構(gòu)),缺血后的遲發(fā)性神經(jīng)元壞死和再灌注損傷造成此區(qū)域的神經(jīng)元減少及代謝紊亂,神經(jīng)電活動及Na+-K+ATP泵功能衰竭,最終導(dǎo)致腦功能減退,包括記憶、定向、計算、行為、人格、注意、判斷、思維、視空間、高級技能、語言、邏輯推理、執(zhí)行、運動控制等多種高級神經(jīng)功能障礙[7]。無論是多發(fā)性腦梗死,重要部位梗死,低灌流還是小血管病變造成的彌漫性白質(zhì)損害及腔隙狀態(tài)等,VD的核心問題都在于腦組織缺血,腦細(xì)胞缺氧繼之代謝障礙而致腦功能衰退。VD的病因主要是原發(fā)性高血壓,腦動脈硬化,各種類型腦梗死、腦栓塞、腦出血,腦血管畸形,淀粉樣變性及其它類型腦血管病等。在腦灌流量減少,腦組織缺血缺氧的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的腦代謝紊亂加之血液呈不同程度的高粘稠度、高聚集性及高凝狀態(tài),神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低,腦代謝率下降,從而導(dǎo)致皮層功能障礙。目前認(rèn)為VD的發(fā)病與興奮性氨基酸毒性、炎癥反應(yīng)、自由基損傷、膽堿能通路障礙和細(xì)胞凋亡等學(xué)說有關(guān)[8]。
尼莫地平是目前為止發(fā)現(xiàn)的選擇性擴張腦血管作用最強的鈣通道阻滯劑,具有高選擇性、高親脂性、易透過血腦屏障等特點。有改善腦供血和保護神經(jīng)元的雙重作用。作用于顱內(nèi)血管平滑肌,擴張腦血管,改善腦組織血供。而鈣超載是神經(jīng)元死亡的最后道路,尼莫地平能阻斷鈣通道,防止鈣超載,保護神經(jīng)元。尼莫地平還有抑制過氧化,減少自由基產(chǎn)生等作用。常規(guī)治療下,在擴張腦血管,增加腦血流量的同時不增加腦代謝,且不產(chǎn)生腦內(nèi)盜血。
腦心通膠囊由黃芪、丹參、川芎、紅花、乳香、沒藥、桂枝、全蝎、地龍、水蛭、牛膝等十六味中藥組成,具有益氣活血,化淤通絡(luò)之功效?,F(xiàn)代藥理研究表明,腦心通有擴張腦血管,促進側(cè)支循環(huán)建立,增加腦血流量,改善微循環(huán),保護血管內(nèi)皮細(xì)胞,改善血液流變學(xué),降低血粘度,提高紅細(xì)胞變形能力[9],抑制血小板聚集,保護腦細(xì)胞,促進氧的傳遞,改善腦缺氧,清除自由基,改變血液的高凝狀態(tài),增加纖溶活性,抑制血栓形成等作用[10-11]。
聯(lián)合用藥組患者接受治療后臨床癥狀明顯緩解且MMSE評分明顯高于同組治療前及尼莫地平組治療后,聯(lián)合用藥組和尼莫地平組治療后ADL評分均低于治療前,且聯(lián)合用藥組治療后ADL評分較尼莫地平組下降更明顯,說明患者智能及日常生活能力明顯提高,同時TCD測定反映腦血管功能,腦血流量及腦血管阻力均得到改善。兩藥合用,相得益彰,具有協(xié)同作用,腦心通膠囊聯(lián)合尼莫地平治療能更明顯提高VD患者的智能,改善臨床癥狀,效果顯著,是VD安全有效、可供選擇的治療方法。
[1] 賈建平.臨床癡呆病學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008:211-214.
[2] Sorrentino G,Migliaccio R,Bonavita V.T reatment of vascular dementia:the route of prevention[J].Eur Neurol,2008,60(5):217-223.
[3] Zhang Z X,Zahaner G E,Roman G C,et al.Dementia subty pes in China;prevalence in Peijing,Xian,Shanghai and Chengdu[J].A rch Neurol,2005,62(3):447-453.
[4] 陳忠義,李寅超,柳文科.血管性癡呆危險因素研究進展[J].實用醫(yī)藥雜志,2006,23(4):490-492.
[5] Folstein M F,Folstein S E,McHugh P R.“Mini-mental state”.A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J].J Psychiatr Res,1975,12(3):189-198.
[6] Schulz J B,Di Prospero N A,Fischbeck K.Clinical experience with high-dose idebenone in Friedreich ataxia[J].J Neurol,2009,256(Suppl 1):42-45.
[7] Voronkova K V,Meleshkov M N.Use of noben(idebenone)in the treatment of bementia and memo ry impairments without dementia[J].Neurosci Behav Phy siol,2009,39(5):501-506.
[8] Murray M E,Knopman D S,Dickson D W.Vascular dementia:clinical,neuroradiologic and neuropathologic aspects[J].Panminerva Med,2007,49(4):197-207.
[9] 蔡敏,馬璟曦,羅春陽,等.步長腦心通治療血管性癡呆的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(21):2453-2454.
[10] Viswanathan A,Rocca W A,Tzourio C.Vascular risk factors and dementia:how to move forward?[J].Neurology,2009,72(4):368-374.
[11] Escandon A,AI-Hammadi N,Galvin J E.Effect of cognitive fluctuation on neuropsychological performance inaging and vascular dementia[J].Neurology,2010,74(3):210-217.