劉 亮

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi) 生法學(xué)系， 北京 100069）

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》專章（第七章）規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，且在立法編排上與產(chǎn)品責(zé)任、機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任、環(huán)境污染責(zé)任、高度危險(xiǎn)責(zé)任和飼養(yǎng)動(dòng)物損害責(zé)任等特殊侵權(quán)行為并列，這是我國(guó)民事立法（技術(shù)）的創(chuàng)新，因?yàn)閲?yán)格說(shuō)來(lái)，醫(yī)療損害并非歸屬于特殊侵權(quán)行為的類型，而仍然是以過(guò)錯(cuò)作為責(zé)任構(gòu)成要件的一般侵權(quán)行為。因此，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》自公布實(shí)施以來(lái)，理論界和實(shí)務(wù)界的質(zhì)疑之聲就始終沒(méi)有停息。但有一點(diǎn)是確定的，即兩大法系的主要代表國(guó)家均將醫(yī)療侵權(quán)定格于過(guò)錯(cuò)責(zé)任，彼此之間的差別聚焦于“過(guò)錯(cuò)”的認(rèn)定方式或者客觀表現(xiàn)不同。例如，作為英美法系代表的美國(guó)在醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中經(jīng)常適用“事實(shí)自證”（resipsa loquitur）的證據(jù)規(guī)則來(lái)減輕原告的舉證負(fù)擔(dān)；在大陸法系國(guó)家，德國(guó)和日本分別采用了“大概證明理論”和“過(guò)失大概推定原則”予以證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中存在過(guò)失[1]。在我國(guó)的侵權(quán)法理論中，盡管理論界和實(shí)務(wù)界對(duì)侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則所涵括的內(nèi)容尚存分歧[2]，但有一點(diǎn)是確定的，即歸責(zé)原則決定了當(dāng)事人之間的舉證責(zé)任分配，醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件亦概莫能外。綜觀而論，我國(guó)在處理醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件這一問(wèn)題上，醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間的舉證責(zé)任分配一共經(jīng)歷了三個(gè)不同的歷史時(shí)期。

1 我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的歷史演變

1.1 第一階段（2002年4月1日之前）

2001年12月6日，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》這一司法解釋獲得通過(guò)，并于2002年4月1日正式實(shí)施。該司法解釋第83條規(guī)定，“2002年4月1日尚未審結(jié)的一審、二審和再審民事案件不適用本規(guī)定。本規(guī)定施行前已經(jīng)審理終結(jié)的民事案件，當(dāng)事人以違反本規(guī)定為由申請(qǐng)?jiān)賹彽?，人民法院不予支持?！币虼?，在該司法解釋正式?shí)施之前，規(guī)制醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件舉證責(zé)任分配的法律依據(jù)主要是1987年6月29日頒布實(shí)施的《醫(yī)療事故處理辦法》。2002年2月20日，國(guó)務(wù)院通過(guò)了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，并于2002年9月1日正式實(shí)施，該條例實(shí)施后，《醫(yī)療事故處理辦法》同時(shí)廢止。需要解釋的是，盡管《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》在《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》這一司法解釋出臺(tái)之后實(shí)施，但從醫(yī)患雙方當(dāng)事人的舉證責(zé)任分配這一視角觀察，該條例與《醫(yī)療事故處理辦法》完全一致，即完全由患者舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)且患者的損害與醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系，否則，患者將因舉證不能而承擔(dān)敗訴的法律后果。

1.2 第二階段（2002年4月1日～2010年6月30日）

2002年4月1日～2010年6月30日，這一時(shí)期正處于《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》正式實(shí)施之后和我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》正式實(shí)施之前，醫(yī)療糾紛案件當(dāng)事人（醫(yī)患雙方）舉證責(zé)任分配的主要依據(jù)是該司法解釋的第4條第（八）項(xiàng)，其規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！碧孤实卣f(shuō)，理論界和實(shí)務(wù)界對(duì)該條的理解不盡相同，有的學(xué)者認(rèn)為此條是關(guān)于舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，有的學(xué)者認(rèn)為此條并非是舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，而應(yīng)當(dāng)被視為舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)移，目的是為了解決醫(yī)患關(guān)系中的信息不對(duì)稱和患者不掌握病例的矛盾，進(jìn)而有利于此類案件的審理[1]，但無(wú)論如何，有一點(diǎn)是確定的，那就是該條與我國(guó)《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相比，醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任配置發(fā)生了重大變化，即醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的舉證責(zé)任由患者轉(zhuǎn)移向了醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能完成該項(xiàng)舉證時(shí)，其必須承擔(dān)敗訴的法律后果。

1.3 第三階段（2010年7月1日之后）

2010年7月1日，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》正式實(shí)施，其在第54條規(guī)定，“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”第58條規(guī)定，“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！睆纳鲜鰞蓷l的內(nèi)容觀察，我國(guó)在處理醫(yī)療糾紛案件中，堅(jiān)持了患者承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的證明責(zé)任作為基本原則，同時(shí)在特定條件下實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定，即給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出反證的機(jī)會(huì)進(jìn)行抗辯，比如提出法定的免責(zé)事由，否則在患者完成了損害、因果關(guān)系等初步舉證后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任即告成立。其與《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》最顯著的差異在于，不僅醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原則性地轉(zhuǎn)移到了患者一方，而且患者損害與醫(yī)療行為之間的因果關(guān)系的證明責(zé)任也絕對(duì)性地復(fù)原給了患者一方；與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理辦法》最顯著的差異在于，在成立我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定的三種情形時(shí)，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任不須由原告舉證，倘若醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提出法定的免責(zé)事由進(jìn)行抗辯，則直接推定其有過(guò)錯(cuò)。

從我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的三個(gè)歷史階段考察，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》試圖在《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》之間取得某種平衡，這一平衡至少包括以下兩個(gè)方面：第一，當(dāng)事人所處的信息格局需要基本對(duì)稱；第二，各主體之間的利益保護(hù)得到公平兼顧。需要說(shuō)明的是，此處的“主體”主要涉及患者、包含醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)公眾等三個(gè)方面。在一定程度上說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的三個(gè)歷史階段恰恰是信息不對(duì)稱與平衡保護(hù)相互博弈的結(jié)果。

2 信息不對(duì)稱和利益平衡對(duì)醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的影響

2.1 信息不對(duì)稱和平衡保護(hù)的內(nèi)涵

2.1.1 信息不對(duì)稱

新自由主義代表人物哈耶克（Hayek）曾把知識(shí)作了科學(xué)知識(shí)和特定時(shí)間、地點(diǎn)知識(shí)的劃分，前者是由專家所掌握的被有機(jī)組織起來(lái)的知識(shí)，可以在理論和書籍中獲得；后者是由當(dāng)時(shí)和當(dāng)?shù)氐娜怂鶕碛校谝欢ǔ潭壬险f(shuō)，這里的“知識(shí)”就是信息。所謂信息不對(duì)稱（Asymmetric Information）是指信息在相互對(duì)應(yīng)的經(jīng)濟(jì)主體之間呈不均勻、不對(duì)稱的分布狀態(tài)，即有些人對(duì)某些事情的信息比另外一些人掌握得多[3]。大致說(shuō)來(lái)，引起信息不對(duì)稱既有客觀方面的原因，亦有主觀方面的局限。就客觀方面而言，人們?cè)趯?shí)踐中不可能獲得自己所需的全部有用信息，進(jìn)而使自己的每一次決策均達(dá)致效益最大化和損失最小化；其次，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，專業(yè)化分工的日益精細(xì)，使得信息的融通僅局限于特定領(lǐng)域，容易被特定人群所壟斷；最后，囿于時(shí)空遷轉(zhuǎn)等原因，主體在特定時(shí)空下所獲得信息將在瞬時(shí)間變成歷史信息，無(wú)法及時(shí)跟進(jìn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)更新；就主觀方面而言，主體在利益沖突面前容易滋生道德風(fēng)險(xiǎn)，很可能會(huì)人為制造信息不對(duì)稱，進(jìn)而作出“損人利己”的決策；其次，主體的主觀偏好使得其在搜集和獲取信息的過(guò)程中，容易導(dǎo)致偏頗與狹隘。比如，主體一般會(huì)積極地搜取對(duì)自己感興趣的信息，而對(duì)其不感興趣的信息，其關(guān)注度將有可能（大幅）下降，甚至被忽略，從而導(dǎo)致信息不對(duì)稱；最后，信息的搜集和獲取需要支出一定的成本，當(dāng)這種成本大于機(jī)會(huì)成本時(shí)，決策主體往往選擇放棄信息的搜集與獲取工作，這亦在一定程度上形成了信息的不對(duì)稱。對(duì)信息不對(duì)稱理論的研究始于美國(guó)20世紀(jì)70年代，現(xiàn)已成為信息經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的一個(gè)核心內(nèi)容。信息不對(duì)稱理論旨在說(shuō)明，在一個(gè)不完全的信息市場(chǎng)中，相關(guān)信息在交易雙方的不對(duì)稱分布對(duì)市場(chǎng)交易行為的影響以及由此產(chǎn)生的市場(chǎng)運(yùn)行效率問(wèn)題。盡管我國(guó)理論界和實(shí)務(wù)界對(duì)“醫(yī)院”和“患者”的定位存在分歧，即是否承認(rèn)醫(yī)院處于銷售者（甚至特定情形下的生產(chǎn)者）和患者處于消費(fèi)者的地位，但有一點(diǎn)不容置疑，即在醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中，作為專家的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然與患者處于信息不對(duì)稱的格局之中。具體而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員掌握的信息多，而患者掌握的信息少，畢竟患者本人又身為醫(yī)務(wù)人員的情形僅屬于一種非常規(guī)的例外，而且還要剔除專業(yè)不相通的情形。

2.1.2 平衡保護(hù)

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第1條規(guī)定，“為保護(hù)民事主體的合法權(quán)益，明確侵權(quán)責(zé)任，預(yù)防并制裁侵權(quán)行為，促進(jìn)社會(huì)和諧的穩(wěn)定，制定本法。”按照筆者的理解，就醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件而言，該條中的“民事主體”不僅包括受害人（患者），而且包括侵害人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員），還包括其他社會(huì)公眾（除受害人之外的其他患者）。我國(guó)侵權(quán)法學(xué)者張新寶教授認(rèn)為，侵權(quán)責(zé)任法的平衡保護(hù)是指對(duì)受害人的民事權(quán)益與行為人的行為自由予以均衡而恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，即受害人的損害在符合歸責(zé)原則和責(zé)任構(gòu)成要件的前提下，大致能夠得到等值的賠償；侵權(quán)人通常要對(duì)自己的加害行為造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任，但是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則、抗辯事由、與有過(guò)失等制度也為其“開(kāi)脫責(zé)任”留出了若干后路，其行為自由受到同等的保護(hù)[4]。筆者大致同意這一觀點(diǎn)，但亦應(yīng)注意到，醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件與其他侵權(quán)糾紛案件有所不同，它試圖在患者損害賠償、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)務(wù)人員）的行為自由以及社會(huì)公眾的利益（例如醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步等）中取得平衡，使三者均能得到公平而有效地保護(hù)。

2.2 信息不對(duì)稱和平衡保護(hù)之間的相互博弈

2.2.1 信息與保護(hù)全面傾斜醫(yī)療機(jī)構(gòu)

自進(jìn)入20世紀(jì)80年代中期以來(lái)，為了適應(yīng)改革開(kāi)放的需要，我國(guó)醫(yī)院處于穩(wěn)步推進(jìn)和快速發(fā)展時(shí)期，醫(yī)院數(shù)量不斷增加，醫(yī)務(wù)人員逐年增多，醫(yī)療技術(shù)大幅提高，醫(yī)療設(shè)備全面更新。為此，黨中央、國(guó)務(wù)院曾多次發(fā)文對(duì)其予以財(cái)政支持和政策保障，逐步將醫(yī)院推向了一個(gè)較為“優(yōu)勢(shì)”甚至“強(qiáng)勢(shì)”的地位。因此，自1987年6月29日頒布實(shí)施《醫(yī)療事故處理辦法》之后，對(duì)于醫(yī)療事故的案件處理一直遵循的是我國(guó)于1987年1月1日正式實(shí)施的《民法通則》第106條第2款的規(guī)定，即過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則——完全由原告對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系等責(zé)任構(gòu)成要件進(jìn)行舉證。由于這一時(shí)期的案件數(shù)量不多，患者的法律意識(shí)淡薄，且國(guó)家過(guò)分強(qiáng)調(diào)處于“強(qiáng)勢(shì)”地位的醫(yī)院的快速發(fā)展，因而在我國(guó)的司法實(shí)踐中，并沒(méi)有意識(shí)到這是一個(gè)很大的問(wèn)題。但仔細(xì)想來(lái)，《醫(yī)療事故處理辦法》僅對(duì)構(gòu)成醫(yī)療事故的糾紛案件進(jìn)行賠償，而是否構(gòu)成醫(yī)療事故又取決于醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，從民事訴訟證據(jù)的角度考察，作為專家證言的鑒定結(jié)論屬于案件的事實(shí)范疇而非法律范疇，因而法院對(duì)其真實(shí)性、準(zhǔn)確性有權(quán)進(jìn)行審查，但無(wú)論是《醫(yī)療事故處理辦法》，還是此后頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其相關(guān)司法解釋，均無(wú)這方面的規(guī)定，這直接導(dǎo)致了在醫(yī)療侵權(quán)審判實(shí)踐中，鑒定結(jié)論幾乎成為了“圣旨”，不容置疑。但問(wèn)題在于，根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療事故處理辦法》第12條第2款和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第23條的規(guī)定，負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)主要由醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員等組成。因此，這種“同行評(píng)價(jià)同行”的弊端就無(wú)法避免，其自身的獨(dú)立性和公正性必遭質(zhì)疑[5]，極易使患者一方當(dāng)事人處于非常不利的境地，進(jìn)而使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙雙免責(zé)；其次，在2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有義務(wù)提供病歷，因此患者幾乎要承擔(dān)醫(yī)療訴訟中的全部舉證責(zé)任，舉證的過(guò)程對(duì)患方來(lái)說(shuō)幾乎是“不可能完成的任務(wù)”。但我們又很容易發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者相比，其在距離證據(jù)的遠(yuǎn)近、接近證據(jù)的難易程度、收集證據(jù)能力的強(qiáng)弱等諸多方面均處于明顯的優(yōu)勢(shì)地位。換言之，二者處于極為不對(duì)稱的信息格局之中；最后，2003年1月6日，最高人民法院曾發(fā)布了《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》這一司法解釋。該司法解釋第1條規(guī)定，“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定?！边@一規(guī)定人為地將醫(yī)療事故與非醫(yī)療事故所形成的人身?yè)p害賠償區(qū)分開(kāi)來(lái)，而忽略了二者具有相同的本質(zhì)（均為損害）僅是損害程度存在差異而已，這直接導(dǎo)致了理論上的混沌和實(shí)踐中的錯(cuò)位。這具體表現(xiàn)在，由于《醫(yī)療事故處理辦法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等賠償項(xiàng)目、賠償標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)少于和低于2003年12月最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規(guī)定，因而出現(xiàn)了非醫(yī)療事故賠償額高于醫(yī)療事故賠償額的現(xiàn)象，即受到較輕損害的患者往往比受到較重?fù)p害的患者獲得更多的賠償，這一局面一直跨越了醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任的第二階段，直到第三階段才宣告消滅，顯然有悖常理。因此，在醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的第一階段，患者的利益保護(hù)并沒(méi)有得到充分的重視，醫(yī)療信息在醫(yī)患之間亦處于極為不對(duì)稱的格局中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益得到了過(guò)度維護(hù)，唯一值得稱道的則是，這一規(guī)定間接促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步。綜上所述，各利益主體在這一階段信息與保護(hù)格局中的情況就可以簡(jiǎn)單地表述為表 1。這也意味著，完全實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的做法必將得以修正。

表1 各利益主體在第一階段信息與保護(hù)格局中的情況

2.2.2 信息與保護(hù)全面傾斜患者

在醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配的第二階段，我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》已經(jīng)頒布，其第10條第1款明確規(guī)定，“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?！钡?款規(guī)定，“患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)?！庇纱丝梢?jiàn)，我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》在制度上保證了患者的知情權(quán)，從而在信息格局中與醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于大致相當(dāng)或者對(duì)稱的地位；其次，針對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的舉證問(wèn)題，這一階段采用先行推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)和構(gòu)成因果關(guān)系的做法，在這一前提下，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出反證，即就其自身不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和不存在因果關(guān)系進(jìn)行舉證，否則前述推定成立。繼該規(guī)定出臺(tái)之后，司法實(shí)踐對(duì)這一模式變遷也作出了積極的回應(yīng)，大量的醫(yī)療糾紛案件涌進(jìn)法院，且從判決的結(jié)果觀察，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟審判中多以敗訴告終。與我國(guó)大陸地區(qū)不同的是，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)卻似乎沒(méi)有遇到這樣的問(wèn)題。據(jù)調(diào)查，臺(tái)灣地區(qū)2000年之后的醫(yī)療損害責(zé)任案件，由原告就被告過(guò)失負(fù)舉證責(zé)任，原告勝訴率僅 19%；若舉證責(zé)任倒置，由被告負(fù)擔(dān)其無(wú)過(guò)失的舉證責(zé)任，則原告勝訴率則為 41%。在舉證責(zé)任倒置的情況下，由被告負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任案件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有59%的勝訴率[6]。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，我國(guó)這一時(shí)期的法律規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任十分嚴(yán)苛，雖然從設(shè)立初衷上考察是為了規(guī)范醫(yī)療行為和診療活動(dòng)，但在實(shí)踐中卻演變成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了躲避責(zé)任而實(shí)施過(guò)度檢查、采取保守治療等不利局面，嚴(yán)重制約了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步。從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度觀察，醫(yī)療技術(shù)的滯后又會(huì)反過(guò)來(lái)影響到其他任何不特定患者的利益實(shí)現(xiàn)，涌現(xiàn)出大量的醫(yī)鬧事件。綜觀而論，各利益主體在這一階段信息與保護(hù)格局中的情況就可以描述為表 2。因此，實(shí)行完全的過(guò)錯(cuò)推定制度亦是注定要被修正的。

表2 各利益主體在第二階段信息與保護(hù)格局中的情況

2.2.3 信息與保護(hù)的均衡配置

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》這一司法解釋經(jīng)過(guò)8年的實(shí)踐運(yùn)行，立法機(jī)關(guān)認(rèn)為有必要在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修正。于是在制定我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》之初就重點(diǎn)考慮了這一問(wèn)題，但來(lái)自理論界和實(shí)務(wù)界的同志卻意見(jiàn)不一，有的主張實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，有的主張仍然實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定原則，有的主張實(shí)行無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，甚至還有的提出公平責(zé)任原則亦有適用的空間[1]。我國(guó)立法機(jī)關(guān)在綜合考量各種意見(jiàn)的基礎(chǔ)上采納了過(guò)錯(cuò)責(zé)任為基本歸責(zé)原則，同時(shí)規(guī)定在特定情形下實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定制度，具體表現(xiàn)在《侵權(quán)責(zé)任法》第54條和第58條。第54條規(guī)定，“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡?8條規(guī)定，“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！蓖瑫r(shí)，為了平衡醫(yī)患雙方在信息和保護(hù)方面的格局，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的持久發(fā)展與進(jìn)步，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》輔以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知、說(shuō)明以及禁止實(shí)施不必要檢查義務(wù)等規(guī)定予以配套保障。例如該法第55條規(guī)定，“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”第61條規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。”第63條規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。”由此可見(jiàn)，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》使醫(yī)患當(dāng)事人在信息格局和利益保護(hù)方面均處于基本平衡的地位，同時(shí)兼顧了社會(huì)公眾利益的保護(hù)，可以簡(jiǎn)單描述為表3，基本契合了我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》平衡保護(hù)的思想。

表3 各利益主體在第三階段信息與保護(hù)格局中的情況

3 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療損害這一章雖然對(duì)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》這一司法解釋作出了重大修正，同時(shí)又比《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的立法層次更高，但這并不能說(shuō)明其已經(jīng)完美無(wú)缺了，相反，其仍然留下很多的“缺口”需要彌補(bǔ)，首當(dāng)其沖的就是其如何與我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等單行法律法規(guī)的銜接。另外一個(gè)重要的方面就是，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》并沒(méi)有對(duì)醫(yī)療事故鑒定做出更為詳盡的規(guī)定，仍然沒(méi)有從根本上解決好我國(guó)先前存在的醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定和司法鑒定的“二元化”現(xiàn)象，這為最高人民法院出臺(tái)有關(guān)鑒定的司法解釋留下了充分的空間[7]。除此之外，在實(shí)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系雙重推定的模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)鑒定需要預(yù)先繳付鑒定費(fèi)用，而在《侵權(quán)責(zé)任法》的背景下，需要由患者預(yù)先繳付鑒定費(fèi)用，在實(shí)踐中會(huì)不會(huì)因?yàn)榛颊邿o(wú)力繳付鑒定費(fèi)用而自動(dòng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，如何通過(guò)其他制度予以保障亦是立法機(jī)關(guān)接下來(lái)需要重點(diǎn)考慮的問(wèn)題之一。倘若從這些方面考察，醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件要想得到徹底而公允地解決，則仍是任重而道遠(yuǎn)！

[1]全國(guó)人大常委會(huì)法制工作委員會(huì)民法室.侵權(quán)責(zé)任法立法背景與觀點(diǎn)全集[M].北京:法律出版社,2010:742-743,785-786.

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