張曉霞，米樹華，池 喆，陳 青，戴文龍，李 菁

冠心病患者中糖尿病患病率很高，達52.9%［1］，合并糖尿病將使冠心病患者預后進一步惡化，因而被列為極高?；颊?，血糖控制達標是防止冠脈粥樣硬化斑塊進展、減少心血管事件的重要環(huán)節(jié)。鑒于患者常更關(guān)注冠心病的診治，影響這部分患者血糖控制的因素可能具有特殊性。本研究隨訪了冠心病合并糖尿病患者的血糖控制情況，以期初步了解上述問題。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入選2008年1—6月在我院經(jīng)冠脈造影證實、年齡在18～80歲的北京市區(qū)的冠心病合并糖尿病患者。糖尿病診斷依據(jù)以下標準:(1)既往明確糖尿病病史。(2)2次以上空腹血糖 (FGB)≥7.0 mmol/L。(3)口服葡萄糖耐量試驗 (OGTT)餐后2 h血糖 (2 hPBG)≥11.1 mmol/L。

1.2 研究方法 記錄入選患者的基線臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、冠脈病變及血運重建情況等。對所有入組患者通過電話完成調(diào)查問卷，內(nèi)容包括:出院后運動及飲食控制情況、降糖藥物或胰島素使用情況、是否規(guī)律監(jiān)測血糖和糖化血紅蛋白 (HbA1c)，門診就診情況 (就診醫(yī)院級別、主要就診科室)。所有患者隨訪至2009年10月—2010年8月，隨訪結(jié)束時到我院或就近二級以上醫(yī)院完成HbA1c檢測。結(jié)合中國2型糖尿病防治指南及中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識，本研究中糖尿病控制達標定義為:HbA1c水平:≤60歲＜6.5%，61～70歲＜7.0%，＞70歲＜7.5%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)性變量采用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，Logistic回歸分析相關(guān)因素，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪 入選的406例患者中共320例完成隨訪，隨訪率78.8%，其中235例 (73.4%)行經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入 (PCI)治療，54例 (16.9%)行冠脈搭橋 (CABG)術(shù)。平均隨訪時間21.2個月 (16～25個月)。依據(jù)前述定義，153例(47.8%)患者血糖控制達標。血糖控制達標組及未達標組的臨床特征見表1。

2.2 出院后診療狀況 320例患者中，158例 (49.4%)就診于三級或二級醫(yī)院的心內(nèi)科;97例 (30.3%)就診于社區(qū)醫(yī)院或二級醫(yī)院的綜合內(nèi)科;37例 (11.6%)就診于三級或二級醫(yī)院的內(nèi)分泌科。僅76例 (23.8%)患者規(guī)律監(jiān)測HbA1c。240例 (75.0%)患者能夠每周監(jiān)測 FGB，206例(64.4%)患者能夠較規(guī)律監(jiān)測餐后血糖。106例 (33.1%)患者使用胰島素治療。254例 (79.4%)患者能堅持飲食控制，240例 (75.0%)患者能堅持規(guī)律運動。198例(61.9%)患者了解血糖控制目標值。

2.3 影響血糖控制達標的因素 單因素分析顯示，規(guī)律監(jiān)測HbA1c、規(guī)律運動、了解目標值均是影響血糖控制的因素 (見表2)。Logistic回歸分析顯示，規(guī)律監(jiān)測HbA1c、了解目標值是影響血糖控制的獨立危險因素，而定期檢測HbA1c具有最強預測作用 (OR=3.99，見表3)。

表1 兩組患者的基本臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical status between two groups

表2 兩組患者出院后診療情況比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of diagnosis and treatment after discharge between two groups

表3 影響血糖控制的相關(guān)因素Table 3 Factors of the control of blood surgar

3 討論

合并糖尿病的冠心病患者預后較差，在有效的PCI治療后，合并糖尿病者更易再次發(fā)生冠脈病變，累計無事件生存率明顯下降［2－3］。良好控制血糖是這部分患者二級預防的重要內(nèi)容之一，對于鈣化不顯著的冠脈病變，強化降糖治療能夠減少心血管事件［4］。

本研究結(jié)果顯示，合并冠心病的糖尿病患者血糖控制欠佳，HbA1c達標率僅47.8%，這些患者中49.4%主要就診三級或二級醫(yī)院的心內(nèi)科，30.3%主要就診社區(qū)醫(yī)院或二級醫(yī)院的綜合內(nèi)科，因此，心內(nèi)科醫(yī)生或全科醫(yī)生在加強這部分患者的血糖管理中承擔著重要責任。

研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測HbA1c能夠明顯改善血糖的控制。HbA1c能夠反映近3個月內(nèi)總的血糖水平，避免了單次血糖檢測影響因素多、患者難以堅持等缺陷，作為空腹和餐后血糖的重要補充，能夠讓患者更清楚地了解自己的血糖控制狀況［5－6］。近來，其在糖尿病診斷、預后評估等方面的意義得到廣泛重視。HbA1c每增加1%，總死亡風險增加21%，HbA1c＞9.0%時死亡風險為HbA1c6.5% ～7.0%者的2.21倍［7］。而HbA1c每下降1%，可使糖尿病相關(guān)死亡風險下降21%，心肌梗死風險下降14%，微血管病變下降37%［8］。對426例患者進行的冠狀動脈內(nèi)超聲檢查顯示，HbA1c與冠脈斑塊面積百分比和平均隨訪664 d后斑塊面積百分比的增加呈正相關(guān)［9］。因此，在不引起低血糖的前提下，應(yīng)盡量使患者HbA1c達到理想范圍。

本研究分別有75.0%和64.4%患者能夠定期監(jiān)測空腹血糖和餐后血糖，但檢測周期多在1～2周。每3個月檢測HbA1c，有助于患者更好了解自身的血糖控制狀況。英國一項研究觀察了1 168例合并糖尿病的急性心肌梗死患者出院后血糖控制狀況，結(jié)果顯示，經(jīng)檢測HbA1c發(fā)現(xiàn)血糖控制欠佳或不良的患者 (占61%)更易于接受糖尿病管理的教育，對降糖治療依從性更好［8］。本研究也發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測HbA1c能夠明顯改善血糖的控制。但是目前，醫(yī)生和患者對于HbA1c的重要性認識不充分，即使在發(fā)達國家，各家醫(yī)院HbA1c檢測比例差別也很大，從7%到81%［10］。本研究中，僅23.8%的患者規(guī)律檢測HbA1c。

本觀察還顯示，了解血糖控制目標值對于改善血糖控制是有益的。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況包括年齡、病程、對藥物的反應(yīng)、是否有低血糖病史等為患者制定血糖控制目標并明確告知患者。

盡管規(guī)律運動在Logistic回歸分析中不是獨立相關(guān)因素，但其對血糖控制的影響仍需引起我們高度重視。出于對PCI或CABG術(shù)后心臟功能和整個身體狀況的憂慮，患者可能不能正確認識自身的運動能力，對選擇何種程度或方式的運動存在疑惑。因此，醫(yī)生應(yīng)盡量幫助患者評估運動能力，并向患者強調(diào)運動作為基礎(chǔ)治療的重要性。這可能是改善冠心病患者血糖控制狀況的有效措施。

綜上所述，目前合并糖尿病的冠心病患者血糖控制狀況不容樂觀，醫(yī)生應(yīng)加強宣教，使患者認識血糖控制的重要性及血糖控制的目標、幫助患者制定合理的運動計劃、定期檢測HbA1c均是改善這部分患者血糖控制狀況的有效措施。

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