高建勤，張 晶，季 宇，胡逢來(lái)，楊 婧

有研究表明在非糖尿病患者中，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1－2］，而在2型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者中，NAFLD與糖尿病腎病及糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)［3－5］。本研究旨在了解NAFLD在T2DM患者中的患病率，并分析其危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年7月—2008年12月在我院內(nèi)分泌科門(mén)診及住院治療的T2DM患者343例，均符合1999年WHO確定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):酒精攝入量＞20 g/d的男性，＞10 g/d的女性;甲狀腺功能減退，病毒性、藥物性、自身免疫性肝炎，肝硬化，近期服用減肥藥、糖皮質(zhì)激素、雌激素者及應(yīng)用胰島素者。

按照上述標(biāo)準(zhǔn)，排除嗜酒患者13例、合并甲狀腺功能異常者13例、乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性者4例、丙型肝炎抗體陽(yáng)性者1例。共312例患者入選，按照是否合并NAFLD分為兩組:T2DM伴NAFLD組147例，單純T2DM組165例。

1.2 方法 采集患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量〔計(jì)算體質(zhì)指數(shù) (BMI)〕、血壓 (收縮壓及舒張壓)、腰圍、臀圍、頸圍。記錄空腹血糖 (FPG)、血脂〔總膽固醇 (TC)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)、三酰甘油 (TG)〕、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定)、糖化血紅蛋白 (HbA1c，應(yīng)用陰離子交換樹(shù)脂微柱層析色譜－分光光度計(jì)法檢測(cè))、空腹胰島素 (FINS，采用放射免疫法檢測(cè))、尿微量清蛋白 (MALB，采用免疫透射比濁法檢測(cè))。計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù) (HOMAIR):HOMA－IR=(FINS×FPG)/22.5。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) NAFLD經(jīng)腹部超聲診斷，符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《非酒精性脂肪性肝病診療指南》的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。

代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)際糖尿病聯(lián)盟建議［7］:中心型肥胖 (男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm)，加以下任意兩項(xiàng):FPG≥5.6 mmol/L或正在使用降糖藥，TG≥1.70 mmol/L，HDL－C在男性＜1.00 mmol/L，女性＜1.25 mmol/L或正在應(yīng)用調(diào)脂藥;血壓＞130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM患者中NAFLD患病率 312例T2DM患者中，147例合并 NAFLD，患病率為 47.0%;女性154例，其中伴NAFLD者73例，無(wú)NAFLD者81例;男性158例，伴NAFLD者74例，無(wú)NAFLD者84例，男性和女性 T2DM患者中NAFLD患病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.010，P=0.920)。312例 T2DM患者中，合并高血壓者 173例(55.3%);147例 NAFLD患者中，合并高血壓者106例(72.1%)，顯著高于單純T2DM患者的40.6%(67/165)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=31.231，P=0.000)。T2DM伴NAFLD組和單純T2DM組患者中，吸煙人群所占比例分別為24.5%和18.8%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.499，P=0.221)。

2.2 兩組物理檢查指標(biāo)的比較 T2DM伴NAFLD組患者的體質(zhì)量、BMI、腰圍均顯著大于單純T2DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.01);而兩組患者的身高、腰臀比、血壓等指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 兩組臨床及生化指標(biāo)的比較 兩組患者的年齡、病程及ALT、尿素氮、血肌酐、血尿酸、FPG、餐后 2 h血糖、HbA1c、TC、LDL－C、HDL－C水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);T2DM伴 NAFLD組患者的 FINS、TG水平、HOMA－IR、MALB均顯著高于單純T2DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05，見(jiàn)表2)。

T2DM伴NAFLD組中63.3%的患者合并代謝綜合征，顯著高于單純 T2DM組的29.9% (χ2=35.325，P=0.000)。T2DM伴NAFLD組和單純T2DM組糖尿病腎病患病率分別為20.4%和16.4%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.852，P=0.356)。

表1 兩組患者各項(xiàng)物理檢查指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of physical examination results between the two groups

表2 兩組患者臨床及生化指標(biāo)的比較 Table 2 Comparison of clinical and laboratory data between the two groups

表2 兩組患者臨床及生化指標(biāo)的比較 Table 2 Comparison of clinical and laboratory data between the two groups

注:ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，F(xiàn)PG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，F(xiàn)INS=空腹胰島素，HOMA－IR=胰島素抵抗指數(shù)，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇，MALB=尿微量清蛋白

組別 例數(shù) 年齡(歲)病程(年)ALT(U/L)尿素氮(mmol/L)血肌酐(μmol/L)血尿酸(μmol/L)FPG(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)±70 7.47±2.24 10.8±3.7 T2DM伴NAFLD組 147 59±13 7±6 29.0±20.4 5.7±1.4 72.8±17.8 316±80 7.79±2.29 12.4±4.3 t單純T2DM組 165 65±10 9±6 20.8±10.4 5.6±1.5 74.2±16.8 300值1.609 －0.952 －1.626 0.276 －1.135 －1.524 －0.88.96 2.97±0.81 1.28±0.33 48± 94 T2DM伴NAFLD組 7.9±1.8 44.1±19.9 15.2±7.5 1.98±1.69 5.08±0.98 2.99±0.82 1.12±0.26 150±1 028 t MALB(mg/gCr)單純T2DM組 7.4±1.8 36.7±16.1 11.5±6.5 1.46±1.11 4.99±0 0 －1.227 P值 0.086 0.354 0.112 0.783 0.257 0.129 0.380 0.254組別 HbA1c(%)(pmol/L) HOMA－IR TG(mmol/L)FINS TC(mmol/L)LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)91 －2.083 P值 0.064 0.012 0.036 0.006 0.552 0.797 0.063 0.044值－1.864 －2.559 －2.119 －2.756 －0.595 －0.257 1.1

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，脂肪肝在人群中發(fā)病率為15% ～30%［8－10］，而 T2DM 中 20% ～ 75% 合并 NAFLD［2，11－12］。Targher等［2］應(yīng)用腹部超聲對(duì)2 839例T2DM患者進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)NAFLD的患病率達(dá)69.5%。本研究結(jié)果顯示NAFLD在T2DM中的患病率為47.0%，且與年齡、性別、吸煙無(wú)相關(guān)性［12］。與歐美國(guó)家相比，國(guó)內(nèi)T2DM中NAFLD患病率略偏低，考慮主要原因可能和歐美國(guó)家肥胖的發(fā)病率更高、T2DM胰島素抵抗更嚴(yán)重有關(guān)。

近年的研究認(rèn)為，NAFLD與胰島素抵抗密切相關(guān)［13］。本研究結(jié)果顯示T2DM伴NAFLD患者的體質(zhì)量、BMI、腰圍、TG水平、HOMA－IR均顯著高于不伴NAFLD的T2DM患者，提示NAFLD與胰島素抵抗、血脂紊亂、肥胖有關(guān)。NAFLD發(fā)病機(jī)制較為公認(rèn)的為“二次打擊”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為:第一次打擊為肝臟脂肪堆積，胰島素抵抗起關(guān)鍵作用，胰島素抵抗使胰島素抑制脂肪酶的活性下降，外周組織脂肪分解增多，游離脂肪酸水平升高，大量游離脂肪酸氧化和利用不足，從而脂化導(dǎo)致TG升高，使肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積，形成脂肪肝［14］;反過(guò)來(lái)，高水平游離脂肪酸通過(guò)血糖、血脂循環(huán)干擾肌肉組織對(duì)胰島素的敏感性，同時(shí)可直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，從而加重胰島素抵抗和高胰島素血癥，并進(jìn)一步借助氧化應(yīng)激、脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)、促炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子啟動(dòng)二次打擊，造成肝細(xì)胞損傷、炎癥和纖維化。

NAFLD被認(rèn)為是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)［15］。本研究結(jié)果顯示T2DM伴NAFLD患者中合并代謝綜合征及原發(fā)性高血壓的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于不伴NAFLD的T2DM患者，再次印證了二者以胰島素抵抗為共同的病理生理基礎(chǔ)［13，16］。盡管在本研究中T2DM伴NAFLD患者的MALB顯著高于不伴NAFLD的T2DM患者，但進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)合并糖尿病腎病的比例兩組間并無(wú)顯著差異，因此尚無(wú)法評(píng)估NAFLD與糖尿病腎病是否有關(guān)聯(lián)，需擴(kuò)大樣本數(shù)量并按糖尿病腎病分期進(jìn)行分層分析。此外，國(guó)外的研究多顯示T2DM伴NAFLD時(shí)血尿酸水平升高［12］，但本研究并未發(fā)現(xiàn)T2DM伴NAFLD組和單純T2DM組之間血尿酸的顯著差異，這可能與高尿酸血癥在不同種族中發(fā)病率差異較大有關(guān)。綜上所述，NAFLD在T2DM患者中患病率高，超重、腹型肥胖、高TG血癥、高胰島素血癥是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，減重、糾正血脂紊亂、適量運(yùn)動(dòng)是T2DM患者預(yù)防NAFLD的基本措施。

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