湯曉靜，郁勝強(qiáng)

高凝狀態(tài)是腎病綜合征 (NS)患者的常見并發(fā)癥之一，?？珊喜⒀?、栓塞性疾病，不僅可出現(xiàn)淺表性血栓性靜脈炎，還可合并肺梗死等動(dòng)脈血栓，由此影響患者的生存［1－3］。高凝狀態(tài)的發(fā)生與血小板活化和凝血纖溶平衡紊亂密切相關(guān)。糾正血小板異?；罨湍w溶平衡紊亂對(duì)腎臟疾病的治療及其并發(fā)癥的防治具有重要意義。常規(guī)的凝血功能檢查只能顯示NS患者的凝血狀態(tài)，而不能判斷其凝血功能異常的原因，無法進(jìn)行有針對(duì)性的抗凝治療。血栓彈力圖 (TEG)是以圖形的方式動(dòng)態(tài)檢測(cè)血液凝固過程的變化，能夠反映患者的凝血全貌，提供凝血狀態(tài)異常的確切原因，從而指導(dǎo)臨床用藥。因此，本研究通過檢測(cè)NS患者的常規(guī)凝血功能和TEG，以評(píng)價(jià)TEG對(duì)NS高凝狀態(tài)的診斷作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究于2010年1月—2010年6月開展，選擇第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院腎內(nèi)科60例住院患者為研究對(duì)象，其中慢性腎炎患者20例 (CGN組)，NS患者40例 (NS組)，所有患者行腎穿刺明確腎臟病理。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)24 h尿蛋白定量＞0.15 g/24 h;(2)估算的腎小球?yàn)V過率 (eGFR，根據(jù)MDRD公式計(jì)算) ＞60 ml·min－1·1.73 m－2;(3)近1個(gè)月無血栓或出血性疾病病史;(4)近1個(gè)月未使用肝素、華法令等抗凝藥物;(5)排除繼發(fā)性腎臟病。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本采集 60例患者均禁食8～12 h后由專業(yè)護(hù)士空腹采血，所有指標(biāo)在上海長征醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)，采用五分類自動(dòng)分析儀檢測(cè)血常規(guī)〔血紅蛋白 (Hb)、血小板(PLT)〕，凝血常規(guī)分析儀檢測(cè)凝血功能〔凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 (INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間 (TT)、纖維蛋白原 (Fib)、D二聚體(D－dinner)〕，使用OLYMPUS AU5400自動(dòng)分析儀檢測(cè)肝腎功能、24 h尿蛋白定量等生化指標(biāo)。采用TEG5000型凝血分析儀檢測(cè)血栓彈力圖。

1.2.2 TEG測(cè)定指標(biāo)定義 (見圖1)

1.2.2.1 反應(yīng)時(shí)間 (R時(shí)間) 指血樣置入TEG分析儀開始到第一塊纖維蛋白凝塊形成 (描記幅度達(dá)2 mm)所需要的時(shí)間，反映參加凝血啟動(dòng)過程的凝血因子的綜合作用。

1.2.2.2 凝血時(shí)間 (K時(shí)間) 指從R時(shí)間終點(diǎn)至描記幅度達(dá)20 mm所需的時(shí)間，反映血凝塊形成的速率，其中以纖維蛋白的功能為主。

1.2.2.3 Angle(α) 指從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，與K值的意義相同。

1.2.2.4 血栓最大彈力度 (MA) 是描記圖上的最大振幅，是臨床檢測(cè)血小板質(zhì)量和數(shù)量的一個(gè)指標(biāo)，反映血小板聚集功能。

1.2.2.5 凝血指數(shù) (CI值) 反映樣本在各種條件下的凝血綜合狀態(tài) (＜－3為低凝，－3～+3為正常，＞+3為高凝)。

1.2.2.6 估計(jì)的溶解百分?jǐn)?shù) (EPL) 預(yù)測(cè)在MA值確定后30 min內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比，是測(cè)量纖溶的一個(gè)指標(biāo)。

1.2.2.7 LY30 測(cè)量在MA值確定后30 min內(nèi)血凝塊溶解百分比，LY30＞7.5%表示處于高纖溶狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以表示，組間比較用t檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 血栓彈力圖參數(shù)示意圖Figure 1 Diagram of thromboelastograph parameters

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況 CGN組男8例，女12例，平均年齡 (45.8±10.4)歲;NS組男25例，女15例，平均年齡(47.7±23.0)歲。兩組患者在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t年齡= －0.174，χ2性別=2.727，均P＞0.05)。CGN組及NS組的24 h尿蛋白定量分別為 (967.2±421.5)mg/24 h和(4750.8±1659.4)mg/24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=－4.933，p＜0.01)。根據(jù)腎穿刺結(jié)果，CGN組病理類型為IgA腎病7例，系膜增殖性腎炎8例，局灶節(jié)段性腎小球硬化5例。NS組為系膜增殖性腎炎9例，微小病變13例，膜性腎病15例，系膜增殖性腎炎3例。

2.2 兩組患者的PLT和Hb及凝血功能各指標(biāo)比較 兩組患者的Hb、PLT及常規(guī)凝血功能各指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

2.3 血栓彈力圖各指標(biāo)比較 TEG顯示NS組患者的R時(shí)間、K時(shí)間均較CGN組低，Angle及CI均較CGN組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)，而兩組MA間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。兩組患者的EPL、LY30值均為0。根據(jù)TEG結(jié)果，NS組中提示高凝狀態(tài)19例，其中血小板活性增高4例，纖維蛋白原活性增高9例，血小板及纖維蛋白原活性均偏高3例，凝血因子活性偏高3例。CGN組中提示高凝狀態(tài)1例，為血小板活性偏高。

表1 兩組患者的血常規(guī)及凝血功能各指標(biāo)比較 (x±s)Table 1 Comparison of blood routine tests and conventional coagulation parameters between the two groups

表2 兩組血栓彈力圖各項(xiàng)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of TEG parameters between the two groups

3 討論

高凝狀態(tài)是NS患者的常見并發(fā)癥之一。這與NS時(shí)凝血、抗凝及纖溶因子的變化相關(guān)，加之低蛋白、高脂血癥所致的血液濃縮、血液黏稠度增加使凝血、血栓形成傾向更嚴(yán)重［3］。

常規(guī)凝血功能檢測(cè)的是凝血過程中的一個(gè)階段，不能反映整個(gè)凝血過程。本研究顯示常規(guī)凝血功能的各項(xiàng)指標(biāo)在CGN及NS患者中的改變不明顯，不能早期反映NS患者的凝血狀態(tài)的改變。TEG觀察血液凝固過程的動(dòng)態(tài)變化，包括凝血因子、血小板、纖維蛋白以及纖維蛋白溶解的整個(gè)過程。通過測(cè)量各階段的凝血情況可以分析出凝血纖溶系統(tǒng)是否平衡。血液凝固過程通過TEG直接描出圖像并測(cè)定各值，其結(jié)果快速而準(zhǔn)確，可以判斷是否低凝、高凝或者纖溶亢進(jìn)，并根據(jù)參數(shù)值提供導(dǎo)致3種情況的直接原因。

本研究顯示，TEG對(duì)于NS高凝狀態(tài)的監(jiān)測(cè)具有重要意義。R時(shí)間反映參加凝血啟動(dòng)過程的凝血因子綜合作用的結(jié)果，包含了內(nèi)源性通路、外源性通路和共同通路的情況。TEG顯示NS患者的R時(shí)間較CGN患者縮短，提示相比CGN患者，NS患者處于高凝狀態(tài)。K時(shí)間和Angle值反映纖維蛋白和血小板在血凝塊開始形成時(shí)的共同作用，以纖維蛋白功能為主。NS組K時(shí)間縮短，Angle值升高，提示NS患者纖維蛋白活性增高。已證實(shí)NS患者從尿中大量丟失凝血系統(tǒng)中的因子，包括因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、凝血酶原、抗凝血酶、α2抗纖維蛋白溶解酶等，其丟失量大大超過其合成量［2，4］。而一些大分子蛋白如因子Ⅴ、Ⅷ、vWF因子、纖維蛋白原、α2巨球蛋白增加。在NS患者中，血漿纖維蛋白原水平與血漿清蛋白水平呈負(fù)相關(guān)［5］。NS患者清蛋白從尿液中丟失導(dǎo)致肝臟代償性地合成增加，而相應(yīng)的纖維蛋白原、因子Ⅴ及Ⅷ同樣合成增加，其合成的量超過尿液中丟失的量，造成纖維蛋白原增加。本研究結(jié)果正反映了NS患者纖維蛋白原增高這一特點(diǎn)。高纖維蛋白原血癥可能通過促進(jìn)纖維蛋白形成、血小板聚集、血液黏滯度增加以及紅細(xì)胞聚集而促進(jìn)凝血狀態(tài)，加重腎臟病變。

血小板異常在NS患者高凝狀態(tài)及血栓形成中可能也具有一定作用［6］，包括血小板－血管壁相互作用增強(qiáng)，血小板聚集性增加，vWF因子增加，以上因素均可能促進(jìn)血小板向血管壁轉(zhuǎn)移以及血小板黏附性增加［7－8］。本研究顯示NS患者血小板活性有增高趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

總之，腎小球疾病患者尤其是NS患者存在腎小球內(nèi)和血液的高凝狀態(tài)。凝血纖溶的紊亂和纖維蛋白生成增多在腎臟疾病進(jìn)展中具有重要作用。血栓彈力圖可以及早判斷NS患者的凝血功能狀態(tài)，并能提供形成高凝狀態(tài)的原因，對(duì)NS的抗凝治療有一定幫助，值得臨床上推廣。而根據(jù)不同的高凝原因使用不同的抗凝方式是否有助于NS的治療，值得進(jìn)一步探討。

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