李玢，曲華

人類巨細胞病毒 (CMV)感染在我國相當普遍，且大多發(fā)生在幼年時期，0～3歲幼兒的感染率高達83.2%［1］。CMV可長期潛伏在體內(nèi)形成潛伏感染，當機體免疫功能低下時，CMV可活動復(fù)制，從而引起嚴重的疾?。?－3］。CMV 感染致特發(fā)性血小板減少性紫癜 (ITP)的發(fā)病機制尚未完全闡明，其可能的機制包括自身免疫反應(yīng)及對骨髓的抑制作用?，F(xiàn)對我院治療的38例ITP患兒的臨床資料進行回顧性分析，探討CMV與ITP的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月—2010年2月在我院住院治療的ITP患兒42例為研究對象，男25例，女17例;年齡2個月～12歲，其中≤3歲22例，＞3歲20例;發(fā)病季節(jié):春季21例，夏季5例，秋季7例，冬季9例?；純涸\斷均符合《諸福棠實用兒科學(xué)》ITP診斷標準［4］。發(fā)病前有18例患兒出現(xiàn)上呼吸道感染，15例患兒有不同程度的皮膚黏膜出血點和瘀斑，鼻出血10例，牙齦出血6例，球結(jié)膜出血2例，鏡下血尿5例，黑便4例。

1.2 檢測方法 采用ELISA法檢測CMV－IgM，試劑為德國歐蒙公司生產(chǎn)的原裝試劑，操作嚴格按照說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡ITP患兒CMV感染率 42例ITP患兒中，20例患兒感染CMV，感染率為47.6%;其中男11例，女9例?！?歲患兒中CMV感染16例 (16/22)，＞3歲患兒中CMV感染4例 (4/20)，不同年齡的ITP患兒CMV感染率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=9.66，P＜0.05)。

2.2 有無合并CMV感染的ITP患兒血小板計數(shù)比較 20例合并CMV感染患兒外周血血小板計數(shù)為 (2～87) ×109/L，平均為 (24.23±15.62)×109/L;22例未合并CMV感染患兒外周血血小板計數(shù)為 (0～86) ×109/L，平均為 (43.84±17.65) ×109/L，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=5.325，P＜0.05)。血小板減少分為四度［5］，CMV 感染患 兒 中 50%(12/24)為重度或極重度血小板減少;未合并CMV感染患兒中25%(5/20)為重度或極重度減少，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.59，P＜0.05)。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患兒接受地塞米松 (0.5～1.0 mg/kg)+靜脈用人丙種球蛋白 (0.25～0.40 g/kg)常規(guī)治療，其中16例CMV感染患兒加用更昔洛韋(5 mg/kg，1次/12 h)治療;14 d后，加用更昔洛韋治療的患兒PLT上升時間為3～7 d，平均 (5.2±1.3)d，無一例復(fù)發(fā);未應(yīng)用更昔洛韋的患兒PLT上升時間為5～10 d，平均 (8.1 ±1.7)d，其中2例復(fù)發(fā)。應(yīng)用更昔洛韋治療的患兒病程明顯縮短 (t=4.25，P＜0.05)，且無復(fù)發(fā)。

3 討論

ITP是兒童常見的自身免疫性出血性疾病，以自身抗體介導(dǎo)的破壞性血小板減少為特征［6－7］。雖然大多數(shù)感染者無明顯癥狀，但在嬰兒和有免疫抑制的個體可引起嚴重疾病，需及時發(fā)現(xiàn)并治療。CMV感染在嬰幼兒中廣泛存在，受CMV感染的新生兒一半以上有血小板減少性紫癜，本研究中小年齡ITP患兒CMV感染率高，≤3歲患兒中72.73%伴CMV感染，與其流行病學(xué)特征相符［5］。林雯等［8］通過對CFU－MK細胞的培養(yǎng)，收集集落細胞后進行CMV晚期抗原mRNA的檢測，結(jié)果表明在ITP患者巨核細胞內(nèi)存在CMV復(fù)制。CMV可直接感染巨核系祖細胞，抑制其增殖與分化，從而成為引起血小板減少的原因之一。小兒ITP多以皮膚、黏膜出血點為首發(fā)癥狀就診。CMV相關(guān)性ITP患兒的臨床特點包括:多發(fā)生于嬰幼兒期，體檢可見面色暗黃、發(fā)灰，輕度貧血貌，肝脾腫大，血象除血小板降低外可伴血紅蛋白及白細胞降低，可見肝功能異常，骨髓像多有巨核細胞減少，淋巴細胞比例偏高，異型淋巴細胞易見。ELISA法測定CMV－IgM具有特異性強、靈敏度高等特點［9－10］，對 CMV 感染有確診意義，并可進行CMV感染的動態(tài)監(jiān)測，指導(dǎo)用藥療程。

對于本病的治療，腎上腺皮質(zhì)激素為首選，因其能降低毛細血管通透性，減少出血傾向，降低免疫反應(yīng)，并可減少血小板相關(guān)抗體IgG(PAIgG)的產(chǎn)生及抑制脾臟單核巨噬細胞對附有抗體血小板的吞噬作用。對于重度以上患兒，在家庭經(jīng)濟狀況允許的情況下，給予靜脈輸入丙種球蛋白，取得了滿意的療效。因其是通過封閉單核－巨噬細胞系Fc受體阻滯其吞噬血小板作用，另一方面則通過免疫調(diào)節(jié)減少自身抗體合成，限制血小板抗體與血小板抗原的結(jié)合。但經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)治療仍有部分患兒血小板上升緩慢，并易復(fù)發(fā)。更昔洛韋對CMV具有極強的抗病毒活性，可終止病毒 DNA的復(fù)制［11］，因此對存在CMV感染的ITP患兒在正規(guī)治療基礎(chǔ)上加用更昔洛韋，可縮短ITP的病程并可防止病情遷延及轉(zhuǎn)變?yōu)槁訧TP。

總之，CMV感染是兒童尤其是嬰幼兒ITP的重要病因之一，與其臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后密切相關(guān)，因此在臨床工作中，對于年齡偏小，正規(guī)治療效果不佳的ITP患兒應(yīng)高度警惕，并進行CMV篩查，以早期發(fā)現(xiàn)CMV感染，及早干預(yù)治療，提高療效，阻斷其發(fā)展。

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