李 暾 唐 力 唐成玥

四川省雙流縣第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 610200

慢性充血性心衰是老年患者常見的死亡原因,目前,國(guó)際、國(guó)內(nèi)尚無(wú)確切的根治方法,改善心衰癥狀、提高生活質(zhì)量,降低死亡率極其重要。厄貝沙坦是高選擇性血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體抑制劑,可通過(guò)抑制血管收縮和醛固酮的釋放,擴(kuò)張血管,降低心臟前后負(fù)荷達(dá)到增加左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、顯著改善癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量的目的,對(duì)心衰有顯著療效。筆者在常規(guī)抗心衰治療(應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、β受體阻滯劑等)基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦,使心衰患者癥狀、體征得到明顯改善,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選擇2007年10月-2010年5月在我院住院治療100例CHF患者,其中男72例,女28例,平均年齡(70±9)歲,均符合紐約心臟病協(xié)會(huì)制定的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)。基礎(chǔ)心臟病為缺血性心肌病51例,高血壓性心臟病30例,擴(kuò)張性心肌病19例;心功能NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)75例,Ⅳ級(jí)25例;排除瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病、急性心肌梗死、AngⅡ受體抑制劑(ARB)明顯禁忌者及嚴(yán)重肝腎功能損害,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組:治療組50例,男38例,女12例;對(duì)照組50例,男34例,女 16例。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)心臟病及心功能分級(jí)等無(wú)顯著差異,具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組常規(guī)抗心衰治療(應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、β受體阻滯劑等),連續(xù)治療4周;治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,加服厄貝沙坦(商品名:安博維,杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司生產(chǎn))0.15g,1次/d,治療3～7d后,根據(jù)患者血壓及耐受情況調(diào)整劑量,最大劑量控制在0.3g/d,連續(xù)治療4周。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效:顯效:心衰癥狀、體征消失,或心功能改善2級(jí)以上;有效:心衰癥狀、體征減輕,或心功能改善1級(jí);無(wú)效:心衰癥狀、體征無(wú)變化或加重,或心功能無(wú)變化或惡化。

1.3.2 心臟改變的客觀指標(biāo)評(píng)定:治療前、后行超聲心動(dòng)圖檢查,測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.3 BNP檢測(cè):取患者早晨靜脈血2ml,抗凝處理即刻或4h內(nèi)用ELISA法測(cè)定BNP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前、后比較及組間比較均采用 t檢驗(yàn),計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前、后心臟改變的客觀指標(biāo)及BNP水平比較 見表2。

表2 兩組治療前、后心臟改變的指標(biāo)及BNP水平比較

3 討論

慢性充血性心衰時(shí)神經(jīng)-體液系統(tǒng)的激活是心衰進(jìn)展的重要原因,而腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活在其中起到非常重要的作用,其生物效應(yīng)主要通過(guò)血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)實(shí)現(xiàn):AngⅡ?yàn)閺?qiáng)力升壓物質(zhì),能使小動(dòng)脈平滑肌收縮,通過(guò)腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)間接升壓,并促進(jìn)腎上腺球狀帶排泌具有潴留水鈉、增加血容量作用的醛固酮,這些均可誘發(fā)心衰或使心衰加重。厄貝沙坦是一種口服的特異性血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑,具有較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用,目前已有研究表明AngⅡ受體拮抗劑在具備良好降壓效應(yīng)的同時(shí)還能抑制和逆轉(zhuǎn)高血壓所致的靶器官損害,是逆轉(zhuǎn)左室肥厚的有效藥物之一 。厄貝沙坦通過(guò)選擇性阻斷AngⅡ,與AngⅡ受體(AT1)結(jié)合,拮抗由AT1激活所產(chǎn)生的動(dòng)脈血管收縮、醛固酮釋放、血小板聚集、纖維蛋白溶解、平滑肌細(xì)胞遷移與增殖以及交感神經(jīng)興奮性升高和壓力感受器敏感性增加以及血壓上升等,從受體水平阻斷AngⅡ的促生長(zhǎng)作用,特別是拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活的作用,從而擴(kuò)張過(guò)度收縮的阻力血管,降低心臟的后負(fù)荷;抑制醛固酮的合成和分泌,減少鈉、水潴留;抑制腎臟AT1激活,減少腎臟近曲小管的鈉和水重吸收增加,使血容量下降,減輕心臟的容量負(fù)荷,從而改善左室舒張功能;同時(shí),由于拮抗AT1受體,負(fù)反饋引起血漿AngⅡ水平升高,后者可激活A(yù)T2受體,AT2受體的激活也有助于減輕甚至逆轉(zhuǎn)左心室肥厚,逆轉(zhuǎn)心室的電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu),使血漿腦鈉肽前體水平下降。慢性充血性心衰不但有血流動(dòng)力學(xué)障礙,而且在多種神經(jīng)體液因子的參與下持續(xù)發(fā)展,其中腎素-血管緊張素系統(tǒng)起著重要的作用。本研究顯示應(yīng)用厄貝沙坦治療50例慢性心力衰竭患者,心力衰竭癥狀明顯緩解,心功能明顯恢復(fù),治療組與對(duì)照組比較心率、左室舒張末期內(nèi)徑顯著下降,射血分?jǐn)?shù)顯著提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示厄貝沙坦具有較好的改善心功能、改善心室重構(gòu)的作用,能夠減少慢性心力衰竭患者再住院率和病死率,提高運(yùn)動(dòng)耐量,提高生存生活質(zhì)量,未見明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

血漿腦鈉肽(BNP)屬于利尿鈉肽家族中的一員,主要是由心室肌細(xì)胞合成和分泌的一段由32個(gè)氨基酸組成的多肽,能調(diào)節(jié)血壓和血容量的自穩(wěn)平衡,并有利尿作用。心室負(fù)荷和室壁張力的改變是刺激BNP分泌的主要原因,故可準(zhǔn)確反映心室的功能。慢性充血性心衰NYHA心功能分級(jí)不同,血清BNP水平及LVEF也明顯不同,心衰程度越重,血清BNP濃度就越高,而 LVEF就越低。其機(jī)制可能是慢性充血性心衰患者心室重構(gòu),隨著心室容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷的增加,心功能不同程度的下降,心肌受到牽拉和室壁張力相應(yīng)增大,心室細(xì)胞異常分泌BNP增加。BNP在心衰時(shí)過(guò)度表達(dá),具有利鈉、利尿、舒張血管的作用,與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活呈拮抗作用,被認(rèn)為是心衰時(shí)的機(jī)體代償反應(yīng),能起到維護(hù)心功能的作用。目前研究報(bào)道,BNP血漿濃度與心功能狀態(tài)密切相關(guān),血清BNP已成為診斷心力衰竭和評(píng)價(jià)心衰療效的敏感而特異指標(biāo),本研究也發(fā)現(xiàn)BNP和LVEF一樣,能成為衡量心功能程度較為客觀的指標(biāo)。

目前,隨著人口老年化,老年人慢性心力衰竭的患病率持續(xù)上升,其防治形勢(shì)日益嚴(yán)峻。老年人慢性心力衰竭由于病情復(fù)雜,心肌損傷嚴(yán)重,心功能往往更加惡化。老年CHF患者血中腎素、血管緊張素、醛固酮明顯增高,并與其預(yù)后不良顯著相關(guān) 。因此,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑與血管緊張素受體阻滯劑是老年慢性心力衰竭藥物治療的基石,積極選擇厄貝沙坦等ARB制劑,是極其有效的治療策略,有助于更好地改善老年CHF患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),改善心功能,抑制神經(jīng)內(nèi)分泌活性,阻斷并逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu),改善預(yù)后。本研究顯示,厄貝沙坦能使心衰患者癥狀體征得到明顯改善,降低心力衰竭患者血清BNP水平,具有抑制神經(jīng)內(nèi)分泌因子作用。

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