萬詩燕,夏桂蘭,王傳英

口腔黏膜炎是指口腔黏膜上皮組織的一類炎癥和潰瘍反應,表現(xiàn)為口腔黏膜的紅斑、脫皮、潰瘍形成、出血和滲血[1,2]。放射性口腔黏膜炎已經(jīng)成為鼻咽癌放療中最為嚴重的制約因素,其發(fā)生率幾乎是100%。發(fā)生口腔黏膜炎后,由于口腔不適、疼痛、咀嚼及吞咽困難,給病人帶來很大的痛苦,影響營養(yǎng)的攝入及放療的順利進行,是導致放療中斷乃至失敗的常見原因,嚴重影響病人的生存質(zhì)量及治療效果[3-6]。我科采用中藥泡茶飲用、放療后吃牛奶冰棒等方法防治鼻咽癌放療所致的口腔黏膜反應,效果較好。現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 鼻咽癌病人共198例,均經(jīng)病理證實,為2008年8月一2010年8月入院首治初診行根治性放療的鼻咽癌病人。隨機分為實驗組和對照組,各99例。選取的病例符合以下條件:①符合頭頸部惡性腫瘤的診斷標準,臨床TNM 分期符合《腫瘤放射治療學》中所列標準,并有病理學診斷依據(jù)。②為首次根治性放射治療,照射野包括口腔3/4以上,放射劑量≥66 Gy。③體力況狀(KPS)評分≥70分。④外周血象:血紅蛋白≥10 g/L,白細胞≥4.0×109/L,血小板≥100×109/L。⑤愿意接受放射治療者。⑥治療前無口腔黏膜炎癥,無金屬義齒。兩組臨床資料比較無統(tǒng)計學意(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 常規(guī)放療者給予直線加速器照射治療,以雙側面頸聯(lián)合野為主,其次為雙側面頰野,均采用直線加速器6MV-X線常規(guī)分割照射,每周5次,每次2 Gy,照射劑量至66 Gy～74 Gy結束;適形或調(diào)強放療,腫瘤原發(fā)灶的放射野包括鼻咽壁、咽后間隙、咽側間隙、局部顱底、蝶竇、翼腭窩、后 1/3鼻腔與部分上頜竇。TD:每次 1.8 Gy～2.2 Gy,每日 1次,每周5次,總劑量在66 Gy～70 Gy。放化組中化療采用PF方案。

1.2.2 輔助治療和護理方法 對照組實施常規(guī)護理。觀察組在常規(guī)護理的基礎上,發(fā)給病人溫馨告知處方,處方上書寫,“親愛的病友:在您即將開始的放射治療過程中,由于放射線的緣故,口腔會出現(xiàn)輕重不同的放射反應。比如口腔黏膜糜爛或者潰瘍,伴發(fā)感染引起疼痛等。但是這些癥狀均在放療結束后會逐漸消失。希望您能在我們的鼓勵和幫助下堅定信心,戰(zhàn)勝困難,堅持到底,完成治療。在放射治療過程中,為了減輕口腔放射性反應,更好的配合醫(yī)生、護士完成治療,希望您配合做到以下幾點:①每天放療后吃牛奶冰棒1根。②每日多飲茶,并多用中藥茶漱口。泡茶配方:黃芪16 g,金銀花15 g,菊花15 g以及枸杞、麥冬等。③晚上含化西瓜霜含片入睡。④遵醫(yī)囑口服知柏地黃丸”。每天督促病人執(zhí)行。

1.2.3 評價方法 放療期間每周由經(jīng)過培訓的護士,統(tǒng)一按評估標準,常規(guī)檢查評估病人口腔黏膜的變化反應情況并做好記錄。以WHO放射性口腔黏膜反應標準[7,8]作為本研究評價標準。0級:無紅腫、疼痛、輕度吞咽困難,能進固體食物;Ⅰ級:黏膜紅斑,輕度疼痛和吞咽困難,能進固體食物;Ⅱ級:斑點狀黏膜炎(小于1/2面積),中度疼痛,中度吞咽困難,能進流食或軟食;Ⅲ級:片狀黏膜炎占照射區(qū)面積50%,重度吞咽困難,僅能進流食;Ⅳ級:片狀黏膜炎占照射區(qū)面積50%以上,有出血和壞死,需要停止放療以及腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 所有資料采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理,資料采用χ2檢驗和秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 相同照射時間及劑量時兩組口腔黏膜炎發(fā)生情況 在相同照射時間、劑量情況下,實驗組比對照組口腔黏膜炎發(fā)生時間延緩,兩組病人口腔黏膜炎發(fā)生情況,詳見表1。

表1 兩組病人相同照射時間發(fā)生口腔黏膜炎比較 例(%)

2.2 口腔黏膜炎發(fā)生情況及嚴重程度 兩組病人在相同放射治療及化療方案條件下,實驗組口腔黏膜炎發(fā)生程度比對照組輕,放療第1周兩組均未發(fā)生口腔黏膜炎。放療第2周觀察組無口腔黏膜反應,對照組病人發(fā)生的口腔黏膜炎為25例均為Ⅰ級。放療第3周～第7周,觀察組與對照組比較,口腔黏膜炎分級情況差異有統(tǒng)計學意義。詳見表2。

表2 照射時間與口腔黏膜反應分級的情況 例

3 討論

3.1 口腔黏膜炎發(fā)生的機制 口腔黏膜是由非角質(zhì)的鱗狀上皮細胞組成,這些上皮細胞7 d～14 d更新再生1次,且下層為唾液腺和皮脂腺,如果上皮細胞和腺體被破壞或發(fā)炎就出現(xiàn)癥狀。①與唾液腺破壞有關。唾液腺對放射線有較高的敏感性,頭頸部放射治療對唾液腺破壞嚴重,使唾液腺分泌明顯減少,口腔自潔作用消失,易致感染,加重損傷。放射性口腔黏膜炎發(fā)生的病理學基礎是由于放射治療中放射線直接引起口腔黏膜細胞數(shù)的減少。頭頸部腫瘤病人在放射治療前口腔黏膜細胞數(shù)為1 000/mm2,用常規(guī)分割照射2 Gy/d,每周5次,治療1周后細胞數(shù)降為500/mm2,7周左右為400/mm2,而這種細胞數(shù)的改變與放射治療時的劑量、照射方法、照射面積等有密切關系。②與病人的一般情況、自身抵抗力的強弱有關。由于放射治療在一定程度上降低了病人的全身免疫功能,造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)受到抑制,使機體抵抗力下降,易致感染。③放療合并化療時,部分化療藥物帶來一系列副反應,如對唾液腺有損傷、口腔pH值發(fā)生變化、對增生活躍的黏膜有直接殺傷作用、加重口腔黏膜炎的癥狀等。放療過程中抗生素的使用,有可能造成口腔菌群失調(diào),增加細菌感染的機會[9]。

3.2 低溫對放射性口腔黏膜炎的防治作用 研究表明,口腔低溫可防治口腔黏膜反應。吳鎮(zhèn)風[10]研究發(fā)現(xiàn)口腔冷療法不僅能減輕潰瘍的嚴重程度,還能防治放射性口干癥。吉冬麗等[11]報道了低溫預防放療后口腔黏膜炎的有效性。放療后立即含化冰棒,其降低口腔黏膜炎的發(fā)生可能有以下原因:①在頭頸部腫瘤放療過程中,放射線對口腔黏膜有比較強的直接損傷作用,主要作用于分裂增殖快的細胞,口腔低溫增強了口腔黏膜上皮細胞的耐受性,降低其增殖速度;②每次放療后含化冰棒,增加了漱口的次數(shù),改善了口腔的衛(wèi)生條件。本次研究病人在含化冰棒后自覺口腔黏膜炎的癥狀有不同程度改善,主要表現(xiàn)為口腔疼痛及干燥緩解。一方面可能是因為冷療法的原理,使水腫減輕同時也減輕了由于組織腫脹壓迫神經(jīng)末梢所引起的疼痛。另一方面在接受10 Gy～40 Gy的劑量照射后2 h～6 h即會出現(xiàn)腺體的急性反應,腺體水腫壓迫腮腺導管致唾液分泌減少,表現(xiàn)為口干。放療后口含化冰棒可使腮腺水腫減輕或不發(fā)生急性反應,避免口干發(fā)生?？诤艚档土朔暖熀罂谇火つぱ装l(fā)生率,特別是重度口腔黏膜炎的發(fā)生率。

3.3 牛奶對放射性口腔黏膜反應的防治作用 姚美霞等[12]報道,對口腔炎病人經(jīng)鹽水漱口后,使用吸管慢慢吸吮低溫新鮮牛奶,每天2次,盡可能使牛奶覆蓋潰瘍面。口腔炎病人2 d～3 d,損傷的黏膜即得到愈合,有效率達100%。本研究觀察組病人口腔含化牛奶冰棒,既使用低溫新鮮牛奶治療放射性口腔炎,又可以改善腫瘤病人本身的營養(yǎng)不良狀態(tài),同時牛奶中的微量元素和多種維生素有利于修復皮膚、口腔黏膜等放射性損傷,使放射損傷不向Ⅱ度或Ⅲ度發(fā)展。

3.4 中成藥知柏地黃丸對放射性口腔黏膜炎的防治作用 知柏地黃丸功用滋陰降火,用于肝腎陰虛、虛火上炎所致的腰膝酸軟、頭目昏暈、耳鳴耳聾,可以增強病人的抵抗力,防止口腔感染。中醫(yī)所謂正氣存內(nèi),邪不可干。

3.5 中藥茶對放射性口腔黏膜炎的防治作用 黃芪、金銀花、菊花等泡茶服,其作用清熱解毒、止痛、養(yǎng)陰生津。放射治療時涎腺受損,唾液分泌減少,黏液分泌增多,口腔自潔作用下降,口腔內(nèi)正常菌群失調(diào)而發(fā)生口干、口臭和口腔黏膜炎。甘草根中有效成分與有機鋅制劑(甘草鋅),對維持上皮細胞的正常修復,促進黏膜上皮細胞再生,促使黏膜潰瘍愈合有協(xié)同作用,能加快放射性黏膜損傷創(chuàng)面的愈合,即達到止痛的效果,又達到清潔口腔、緩解口干的目的[13,14]。鼻咽癌病人放療后,唾液減少,唾液pH值明顯下降,嚴重破壞了細菌生長的微環(huán)境。中藥茶為堿性,可以緩解放療引起的口腔酸性環(huán)境,平衡口腔微環(huán)境的穩(wěn)定,減少口腔炎的發(fā)生。李容林等[15]研究認為,金銀花又名忍冬、雙花,其主要含揮發(fā)油、黃酮類、綠原酸等活性成分。能減輕炎性水腫及感染。減輕組織受損程度。甘草中的有效成分具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用.可增強黏膜防御能力。延長上皮細胞壽命。加速潰瘍愈合的作用,中醫(yī)認為其藥性甘而和緩。能散邪瀉火。消除積熱。用于咽痛、瘡瘍腫毒。麥冬等具有清熱涼血、養(yǎng)陰、生津功能?？芍委煙岵　⒖诟蔁┛屎脱释吹?。

3.6 西瓜霜潤喉片對放射性口腔黏膜炎的防治作用 西瓜霜潤喉片具有清熱利咽,消腫止痛之功,其中西瓜霜具有瀉火解毒,消腫止痛之效;其中冰片成分性辛味苦、微寒,能清熱止痛,防腐消腫,薄荷腦為薄荷酊提取物,其量少而專,能增加清熱利咽的功效[16,17]。

本研究結果表明:每天督促病人執(zhí)行,放療后吃牛奶冰棒1根,多飲中藥茶,晚上含化“西瓜霜含片”入睡;遵醫(yī)囑口服“知柏地黃丸”。醫(yī)護共同干預可以減少鼻咽癌病人放療性口腔黏膜炎的發(fā)生,并且能降低口腔黏膜炎的分級。

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