潘麗華,于蘭貞,曹宴賓

在醫(yī)院改革的不斷深化和醫(yī)療市場競爭日益激烈的今天,成本核算已成為醫(yī)院及衛(wèi)生事業(yè)機構管理的一種重要手段和組成部分。護理服務是醫(yī)療保健中不可缺少的組成部分。護理成本研究也是醫(yī)院成本管理的重要組件,是醫(yī)院經營管理的重要內容。開展病種護理成本研究,以主動適應醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的整體步伐。通過核算病人住院期間的護理成本,可以清楚地了解醫(yī)療單位在護理服務過程中所消耗的物質資源價值和必要的勞動價值,為合理配置人力資源及政府制定合理的護理服務價格提供了理論依據(jù)并有助于改進護理管理和運營模式,進而降低醫(yī)院整體成本,減輕病人經濟負擔,提高醫(yī)院的經濟效益和社會效益。

1 對象與方法

1.1 對象 按照國際疾病分類方法(The international statistical classification of diseases and related health problems 10th revision,ICD-10)選取子宮平滑肌腫瘤中常見類型子宮多發(fā)性平滑肌瘤(D25.901)作為研究對象,排除合并其他疾病、復合手術、二次手術等情況,選取山東省某三級甲等醫(yī)院65例子宮肌瘤手術病人,公費1例,參加醫(yī)療保險30例,自費34例;年齡27歲～56歲(42.26歲±6.41歲);住院天數(shù) 6 d～12 d(8.20 d±1.54 d)。

1.2 研究方法

1.2.1 特爾斐法 目的在于確立該病種護理服務內容體系。以信函形式調查了山東省9所醫(yī)院36位專家,共進行了2輪調查,專家年齡31歲～53歲(42.6歲±5.4歲);工作年限 22.7年±5.3年;從事管理年限11.5年±7.6年;第一輪專家應答率為94.4%(2位專家脫失),第二輪為100.0%,表明專家對調查內容比較關心;專家權威程度為0.85,專家對各指標評價結果的變異系數(shù)介于0～0.16之間,說明問卷調查可信程度及專家們協(xié)調系數(shù)較高[1]。34位專家學歷:本科23人(67.6%),大專11人(32.4%);職稱:中級20人(58.8%),高級14人(41.2%);職務:主任9人(26.5%),科護士長 1人(2.9%),護士長 22人(64.7%),護士2人(5.9%)。

1.2.2 現(xiàn)場調查法 工時測定是確定工作量的最基本方法,也是進行護理人力成本測算的基礎[2]。為了科學、準確地計算子宮多發(fā)性平滑肌瘤住院護理成本,必須對其包含的護理服務項目逐一進行現(xiàn)場工時測定。

1.2.3 類成本比值法 類成本比值法是基于醫(yī)院在提供醫(yī)療服務過程中各種類成本之間存在一定比例關系,作業(yè)費、行政管理費、教育研究費等間接成本與該項目的難易程度、所耗費的材料、所需的人力、操作時間、醫(yī)療總成本等之間有一定的比例。作業(yè)費用按上年度醫(yī)院實際作業(yè)費用占醫(yī)院實際總成本的比例,取值24%;行政管理費、教育研究費等費用比例按5%核算[3]。

1.2.4 項目成本核算法 是指對某一個或某一組服務項目發(fā)生的物化勞動和活勞動的消耗進行歸集和核算,即圍繞某一服務項目所發(fā)生的一切成本進行審核、記錄、匯集和分配,并計算其實際成本的過程[4]。

1.2.5 病種成本核算 根據(jù)病種標準的護理服務規(guī)程,將單病種所應包括的單個醫(yī)療護理服務項目的成本累加,即可得到某病種成本[5]。

1.2.6 數(shù)理統(tǒng)計法 測算子宮多發(fā)性平滑肌瘤實際護理成本并分析其要素構成;研究子宮多發(fā)性平滑肌瘤各護理項目的護理工作量并比較護理成本及費用之間的差異,確定實際成本核算方法。數(shù)據(jù)處理工具運用EXCEL2003中文版和SPSS 12.0統(tǒng)計分析軟件。

2 結果

2.1 護理工作量分析 對子宮多發(fā)性平滑肌瘤住院病人各護理服務項目所耗工時進行現(xiàn)場測量,得到各護理服務項目的護理總工作量,排名前10位的護理服務項目見表1。

表1 護理項目工作量排名前10位分布情況

2.2 子宮多發(fā)性平滑肌瘤各成本要素構成情況 成本要素占總成本比例可以反映成本的構成情況,有利于改進護理管理和運營模式,對提出最佳的治療護理方案、降低整體成本、合理使用護理資源提供依據(jù)。將子宮多發(fā)性平滑肌瘤病人住院期間所涉及的人力成本、材料成本、設備折舊與維護、作業(yè)費用、行政管理費、教育研究費6方面成本要素在總成本中所占比例進行計算,結果見表2。

表2 子宮多發(fā)性平滑肌瘤護理成本要素情況

2.3 實際成本與收費、未收費情況比較 將實際成本與收費、未收費進行比較,結果已收費654.51元,未收費783.08元,實際平均成本1 437.60元?？梢妼嶋H成本及未收費明顯高于已收費。說明政府現(xiàn)行護理收費沒有針對病種護理項目進行收費,護理人員高勞務、高付出沒有得到重視,價值沒有得到體現(xiàn)。

3 討論

3.1 護理工作量現(xiàn)狀分析 從表1可以看出,直接護理時間中,巡視病人花費時間最多;間接護理時間中,護理記錄花費時間最多,說明護理人員投入較大的精力進行文字工作。有研究表明,用于直接護理時數(shù)的多少充分體現(xiàn)護理是否到位,直接影響護理服務效果[6]。本調查顯示,直接護理項目巡視病房在護理工作量中位居第一,這有利于病情觀察和及時滿足病人需求;同時調查還顯示住院病人用藥的主要途徑是靜脈,靜脈輸液的工作量很大,作為輸液的準備工作包括領取液體、擺液體、查對液體和配制液體等諸多間接護理環(huán)節(jié),建議加強護理支持系統(tǒng),增加護理人員的有效護理工時。

護理工作量排名前10位中沒有心理護理這一項,心理護理在整個病人住院期間平均時間僅為10 min,說明與其他各項相比,心理護理仍然處于護理工作中的薄弱環(huán)節(jié),在如此短的時間內護理人員難以與病人進行良好的溝通,也無法進行有效的心理護理。分析其原因主要有:一方面臨床治療性工作任務相對較大,護理人員數(shù)量相對較少,為了完成工作量,護士必須加快速度,縮短每項操作的時間,嚴重超負荷工作,如果護士不得不完成大量的病人生理上的護理工作,其勢必會壓縮處理病人心理社會問題的時間或無暇顧及心理護理;另一方面,部分護士缺乏主動性或缺乏心理護理知識,與病人接觸的意識薄弱或沒有能力認識和解決病人的心理問題。隨著新的醫(yī)學模式的轉變,病人的心理社會問題方面的護理已占護理工作不容忽視的一部分,建議護理人員轉變護理觀念,體現(xiàn)以病人為中心的服務,把滿足病人需要作為護理工作首要目標,按護理程序對病人實施全身心的整體護理,滿足病人對疾病與治療護理知識的需求。

3.2 護理成本控制

3.2.1 護理人力資源管理是護理成本控制的重要內容 研究結果顯示,人力成本在護理總成本中所占比例最大,為31.37%,表明護理工作高勞務輸出這一特點。護理人員是醫(yī)院最大的工作人員群體,人力資本投入占相當大的比例,且目前護理人力資源嚴重缺編,因此,合理配置護理人力資源在人力成本控制中起著舉足輕重的作用。建議醫(yī)院管理者分層次合理使用護理人才,落實崗位責任制;改變鐘點化的工作模式,靈活排班,改善臨床護理人員相對不足的現(xiàn)狀;建立良好的人才選拔、培養(yǎng)、考核、晉升制度,充分發(fā)揮護理人員的主動性和創(chuàng)造性,有效開發(fā)護士人力資源,培養(yǎng)臨床護理專家和?？谱o士,提高人力資源利用的效率和效益;制定系統(tǒng)的、可以量化的績效考評標準,嚴格考評,調動護士的工作激情,提高護理人員的整體凝聚力[7],減少護理人員流失,以降低護理人力資源重置成本。

國外研究表明,注冊護士投入護理工作的時間多少與護理質量的好壞有關,加大護理工作的投入時間,可以縮短病人的住院時間,降低住院病人泌尿系感染、上消化道出血、肺炎等的發(fā)生率[8]?？梢钥闯?護理人員的有效護理工時在提高護理質量、增強護理安全方面發(fā)揮著重要的作用。建議完善護理工作支持系統(tǒng),減少護士的非專業(yè)性事務和部分間接護理時間,配備一定數(shù)量的護理員,讓其從事非專業(yè)性的護理工作,如鋪床、送檢查標本等,以此節(jié)約護士的時間,使護士有更多的時間直接服務于病人,真正體現(xiàn)“把時間還給護士,把護士還給病人”,提高護理質量,增強護理安全。

3.2.2 材料成本的科學管理可有效降低護理成本 本研究結果顯示,材料成本在護理總成本中占30.78%,在成本構成要素中位居第二,僅次于人力成本。因此,對材料成本的管理也是護理成本管理中的一項重要內容。隨著我國整體國民經濟的提高及醫(yī)學科學的發(fā)展,近年來大量一次性材料廣泛應用于臨床各項護理操作中,給護理工作帶來了諸多的快捷和方便,加快了護理操作的速度,但是也造成了護理成本的提高。由于護理服務項目較多、低值易耗品品種繁多、使用頻率高,耗材較大,因此材料成本的改變對護理項目的總成本、各成本要素的組成比例等均有明顯的影響。護理材料成本控制,一方面屬于外部的控制因素,可以通過物價的變動、總費用各部分比例的優(yōu)化等加以控制;另一方面內部應通過節(jié)約,降低其消耗,加強物品管理,提高護理技術水平,以避免浪費;引入成本核算意識,灌輸成本控制觀念,做到人人參與管理,以達到控制浪費、降低成本、提高效益的最終目標。

3.3 實際護理成本與費用的比較分析 通過研究核算,子宮多發(fā)性平滑肌瘤病人住院期間實際護理成本為1 437.60元,已收費654.51元,未收費783.08元,成本回收率僅為45.5%。可見護理成本和現(xiàn)行收費之間的差距,未收費約是已收費的1.2倍,護理成本高出實際收費許多,核算成本與現(xiàn)有收費相差懸殊。造成收費與成本差異的原因,一方面客觀上由于政府對醫(yī)療服務定價的約束;另一方面由于醫(yī)院的醫(yī)療成本核算基礎差,影響了醫(yī)療服務按成本定價,造成醫(yī)療服務收入與成本不成正比。在護理服務過程中,護理人員不僅消耗有形衛(wèi)生資料和物品,還要有一定的體力勞動和腦力勞動及無形勞動消耗,根據(jù)價值規(guī)律,這些勞動消耗是有價值的,屬于成本的內容[9],但在病人收費上不能全部反映出護理的工作量,護理價格與價值嚴重背離,護理人員的勞動價值沒有得到合理的補償?？梢哉f護士為病人做得越多,醫(yī)院越要承擔更多的成本。正是成本與收費之間的這種差距,直接影響了醫(yī)院的經濟效益,影響了醫(yī)院最高管理層對護理工作的正確認識,并在一定程度上挫傷了護理人員的工作積極性。醫(yī)院管理者從經濟角度出發(fā),自然對護理編制嚴格控制,護理人力較少,有限的護理人力資源主要用于完成處理醫(yī)囑和治療,沒有足夠時間與精力花在病人身上,因此病人對其所得到的護理質量滿意度不高并且基礎護理質量的提高幅度和速度難以與護理管理人員的愿望和廣大護理人員的努力相一致。

本研究旨在真正描述護理服務過程中勞動耗費發(fā)生的實際情況,在醫(yī)院的經營過程中,按護理服務對象或特定的承擔者來歸集服務費用,使護理服務的成本反映護理服務的價值,為制定護理收費標準提供依據(jù),使護理成本得到合理的補償,護理專業(yè)得以成為一個收益中心,被全社會所承認,最終可以提高病人滿意度和護士的地位,推動護理學科快速發(fā)展。

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