吳麗紅,李 巍,彭南海

Goh等[1]首次將腹腔鏡應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌,其安全性和可行性已得到初步認(rèn)可,近期效果比較肯定。經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)是現(xiàn)階段最為可行的經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)[2]。應(yīng)用加速康復(fù)外科圍術(shù)期處理的新理念,可減少圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng),保護(hù)器官功能,達(dá)到加速康復(fù)的目的[3]。我科自 2009年11月—2010年1月將加速康復(fù)外科理念引入到5例單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人中,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例,男3例,女2例,年齡 51歲±2歲。經(jīng)胃鏡檢查確診為胃癌,其中胃角 2例,胃竇3例。

1.2 圍術(shù)期處理 實(shí)施加速康復(fù)外科理念下的圍術(shù)期處理:術(shù)前不放置胃管,不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備;縮短禁食時(shí)間,手術(shù)前1 d晚口服10%葡萄糖水1 000 mL,術(shù)前2 h～3 h口服10%葡萄糖水500 mL;術(shù)中取合適室溫,麻醉方案為全身麻醉+硬膜外麻醉,溫水沖洗腹腔;不常規(guī)放置腹腔引流管;術(shù)后短期使用抗生素,48 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管,早期飲水、進(jìn)食,術(shù)后第1天起鼓勵(lì)病人下床。

1.3 手術(shù)方法 病人取仰臥位,用碘伏消毒術(shù)野皮膚,臍下緣切口長(zhǎng)約3 cm,置入自制腹腔鏡裝置進(jìn)行腹腔探查、腫瘤定位、淋巴結(jié)清掃、標(biāo)本切除。

1.4 結(jié)果 5例病人均手術(shù)順利,未發(fā)生并發(fā)癥,術(shù)中失血量80 mL±25 mL,術(shù)后第 1天均可下床活動(dòng),并可少量飲水,平均3 d恢復(fù)半流質(zhì)飲食。術(shù)后住院時(shí)間4 d±1 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 當(dāng)病人得知自己需要手術(shù)時(shí)常常會(huì)心情低落、焦慮和不安,術(shù)前應(yīng)激心理的調(diào)整可改善病人的心理狀態(tài)和應(yīng)激能力,起到促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥的作用[3]。我們采用的方法是:向病人及家屬講解加速康復(fù)外科理念下的單孔腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn),

消除疑慮,并介紹單孔腹腔鏡手術(shù)的具體操作方法,增加病人的安全感和信心,達(dá)到最佳的心理狀態(tài)。

2.1.2 飲食 術(shù)前1 d指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化飲食,術(shù)前晚20:00給予10%葡萄糖水1 000 mL,術(shù)前2 h給予10%葡萄糖水500 mL,以減少病人術(shù)前的饑餓感,減輕焦慮,還能減輕術(shù)后胰島素抵抗。為了避免引起胃腸道不適,葡萄糖水采用微波爐加溫后服用。

2.1.3 功能鍛煉 為減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生,吸煙病人勸其戒煙,通過示范教會(huì)病人進(jìn)行深呼吸鍛煉。對(duì)年齡在65歲以上者要求吹氣球鍛煉,每日20次以上。

2.1.4 皮膚準(zhǔn)備 由于單孔腹腔鏡需要在臍部穿刺,因此臍部皮膚的準(zhǔn)備很重要,要求徹底清洗臍部污垢,通常采用棉簽蘸清水擦拭清洗,如果污垢較多者,采用棉簽蘸乙醇清洗后再用清水清洗,清洗過程中動(dòng)作要輕柔,以保證臍部皮膚的完整。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后病人麻醉未清醒前給予平臥位,頭偏向一側(cè)。持續(xù)低流量吸氧,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),30 min記錄血壓、脈搏、呼吸1次直至平穩(wěn)。應(yīng)用加速康復(fù)外科治療的病人術(shù)前不常規(guī)放置胃管,故術(shù)后需嚴(yán)密觀察病人有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等情況,一旦發(fā)生,立即匯報(bào)醫(yī)生,給予藥物治療,效果欠佳時(shí),給予放置胃腸減壓管。

2.2.2 疼痛護(hù)理 充分止痛是加速康復(fù)外科理念的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。充分止痛可以減輕病人痛苦,利于術(shù)后早期下床,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。采用的鎮(zhèn)痛方法是應(yīng)用自控式持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵(24 h～48 h)+口服非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥。應(yīng)用過程中定時(shí)檢查給藥通路是否通暢、接頭處有無(wú)漏液或脫落等。并且教會(huì)病人和家屬正確應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵,手控鍵放在枕頭旁,方便病人操作。應(yīng)用時(shí)密切觀察病人有無(wú)煩躁、呼吸費(fèi)力等呼吸抑制的表現(xiàn),并及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果,若止痛不滿意時(shí)及時(shí)與醫(yī)生、麻醉師聯(lián)系,調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

2.2.3 飲食護(hù)理 加速康復(fù)外科理念提倡術(shù)后早期進(jìn)食。術(shù)后早期(24 h)進(jìn)食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng),能顯著降低腹腔、切口及肺部感染率,并能促進(jìn)腸蠕動(dòng)、降低分解代謝、保護(hù)腸黏膜屏障[4]。術(shù)后當(dāng)天可以飲溫開水,總量達(dá)到500 mL左右,術(shù)后第1天可以進(jìn)食清流質(zhì),如米湯等,總量可以達(dá)到1 000 mL左右,術(shù)后第3天可以進(jìn)半流質(zhì),如稀飯、爛面條等。進(jìn)食過程中密切觀察病人的耐受性,逐漸加量,詢問進(jìn)食后的反應(yīng),如有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛,立即停止進(jìn)食,匯報(bào)醫(yī)生處理。

2.2.4 功能鍛煉 術(shù)后早期下床可以預(yù)防肺部感染、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),防止腸粘連,促進(jìn)康復(fù)。病人由于擔(dān)心傷口裂開、疼痛及引流管帶來不便,往往害怕早期下床活動(dòng),而加速康復(fù)外科理念提倡的充分鎮(zhèn)痛、不常規(guī)放置或早期拔除引流管以及單孔腹腔鏡術(shù)后體表無(wú)明顯手術(shù)切口正克服了這一弱點(diǎn),解除了病人的顧慮。術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)病人做下肢屈曲和左右搖擺動(dòng)作,每次10 min～15 min。協(xié)助病人在床邊坐起,坐起時(shí)動(dòng)作緩慢,防止頭暈。術(shù)后第1天扶病人在床邊活動(dòng),進(jìn)行簡(jiǎn)單的彎腰、踢腿,每次10 min～20 min。術(shù)后第2天可以攙扶病人在病區(qū)走廊內(nèi)活動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)間根據(jù)病人的耐受性而定,如果有頭暈、心悸等情況,立即停止活動(dòng),臥床休息,不能緩解時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ①與人工氣腹有關(guān)的并發(fā)癥:單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)采用二氧化碳建立人工氣腹。若氣體殘留于疏松組織可引起皮下氣腫、肩背部酸痛,故應(yīng)向病人解釋清楚,消除顧慮,一般不需要處理,可自行緩解。氣腹使腹內(nèi)壓增高,易發(fā)生心血管疾病,術(shù)后給予持續(xù)低流量吸氧,密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率和深度的變化,定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鯷5]。②術(shù)后腹腔內(nèi)出血:Kim等[6]報(bào)道術(shù)后出血是腹腔鏡胃癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥。術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及全身情況的變化,觀察傷口敷料有無(wú)滲血,對(duì)放置引流管者密切觀察引流液的顏色、性狀,如果有出血征兆,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,積極處理。③吻合口漏:術(shù)后密切觀察病人的病情變化,如發(fā)生體溫升高、腹痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀立刻匯報(bào)醫(yī)生,及時(shí)處理。

2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人飲食以清淡、易消化為宜,避免油炸、辛辣等刺激性食物,少食多餐,多吃新鮮水果、蔬菜,禁煙酒。囑病人保持樂觀的心態(tài),可以進(jìn)行打太極拳、慢跑等體育活動(dòng)。定期門診隨訪。

3 小結(jié)

加速康復(fù)外科理念的核心是減少圍術(shù)期的創(chuàng)傷和應(yīng)激,減少并發(fā)癥,保護(hù)器官功能,促進(jìn)病人的快速恢復(fù)[7,8]。包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的一些優(yōu)化措施。單孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)式美容效果明顯,戳孔疝和戳孔感染率低,是現(xiàn)階段最具可行的“無(wú)瘢痕”技術(shù)[9]。將加速康復(fù)理念引入單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人中,對(duì)護(hù)理人員也提出了新的要求。護(hù)理人員應(yīng)高度重視病人的圍術(shù)期護(hù)理,密切觀察,積極配合醫(yī)生,促進(jìn)病人早日康復(fù)。

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