范小艷

假體脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(T HA)常見的并發(fā)癥,大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月,文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.3%～7.0%[1]。脫位一旦發(fā)生,不僅引起髖關(guān)節(jié)功能障礙,甚至需再次手術(shù),延長了病人的住院和康復(fù)時(shí)間,增加了住院費(fèi)用,而且可能遺留髖關(guān)節(jié)功能損害。脫位是多因素作用的結(jié)果,重在預(yù)防[2]。為探討系統(tǒng)健康教育在預(yù)防THA術(shù)后假體脫位中的作用,我們自2006年6月對THA病人實(shí)施系統(tǒng)的健康教育,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年6月—2010年7月在我院行THA并進(jìn)行系統(tǒng)健康教育的122例病人為觀察組,男68例,女54例;年齡48歲～78歲(61.7歲±12.3歲);既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史10例;原發(fā)疾病:骨性關(guān)節(jié)炎52例,股骨頭無菌性壞死32例,股骨頸骨折26例,先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良5例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例,強(qiáng)直性脊柱炎2例。選取2002年 6月—2006年5月未進(jìn)行系統(tǒng)健康教育的92例THA病人為對照組,男51例,女41例;年齡51歲～80歲(62.1歲±11.9歲);既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史8例;原發(fā)疾病:骨性關(guān)節(jié)炎40例,股骨頭無菌性壞死24例,股骨頸骨折19例,先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良4例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例,強(qiáng)直性脊柱炎2例。兩組病人手術(shù)入路方式均為后外側(cè)入路。兩組病人性別、年齡、文化程度、手術(shù)入路、假體固定方法、原發(fā)疾病等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 系統(tǒng)健康教育

1.2.1.1 人工THA相關(guān)知識教育 發(fā)放THA資料,內(nèi)容包括人工THA的適應(yīng)證、手術(shù)目的、手術(shù)方法、術(shù)后康復(fù)方案、術(shù)后脫位發(fā)生的原因及預(yù)防的重要性等。根據(jù)病人的年齡、文化水平及學(xué)習(xí)能力,遵循個(gè)體化原則,制訂出具體的符合病人需要的教育計(jì)劃,采用單獨(dú)指導(dǎo)、具體操作演示、回答提問、推薦和鼓勵學(xué)習(xí)相關(guān)書籍等方法。高齡、聾啞、老年癡呆病人重點(diǎn)宣教對象是病人家屬和陪護(hù)。

1.2.1.2 術(shù)前心理指導(dǎo) ①加強(qiáng)護(hù)患溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系。與病人多交流,耐心傾聽病人的主訴,給予宣泄的機(jī)會,對其某些不正確認(rèn)知和行為,以商量、討論和提醒的方式糾正,盡量滿足其心理需求;②主動與主管醫(yī)生做好溝通,同步查房,使醫(yī)護(hù)人員在病人的治療、護(hù)理及康復(fù)3方面達(dá)成共識。③反復(fù)向病人介紹成功病例,從而解除病人的思想顧慮,使其愉快地接受手術(shù)治療。

1.2.1.3 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)主要是讓病人預(yù)先掌握功能鍛煉的方法,并明確注意事項(xiàng),為術(shù)后康復(fù)做準(zhǔn)備。①便盆使用方法:便盆表面要求光滑、無缺損,從健側(cè)置入,充分抬起臀部,同時(shí)注意保護(hù)患側(cè)髖關(guān)節(jié),防止內(nèi)外旋及內(nèi)收動作。②正確的肌力訓(xùn)練方法,預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)脫位。肌力訓(xùn)練包括等長、等張肌肉收縮訓(xùn)練,主要是臀中肌和股四頭肌肌力訓(xùn)練。臀中肌肌力訓(xùn)練:通過側(cè)方外展試驗(yàn)檢查髖關(guān)節(jié)外展肌力,無外展受限病人取側(cè)臥位,患側(cè)在上,外展髖關(guān)節(jié);外展受限病人,固定足部以保持髖關(guān)節(jié)不動,外展髖關(guān)節(jié)。股四頭肌訓(xùn)練:坐位屈膝,足部捆綁砂袋,砂袋的重量根據(jù)病人情況而定,一般為1 kg,緩慢伸直膝關(guān)節(jié)或平臥位,做股四頭肌等長、等張收縮鍛煉。以上兩組鍛煉每天2遍或3遍,每遍做3組,每組做10次。

1.2.1.4 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) ①術(shù)后搬運(yùn)及體位:脫位好發(fā)于THA術(shù)后早期,與麻醉作用未完全消失、下肢肌肉松弛及搬運(yùn)不當(dāng)有關(guān)。病人返回病房時(shí)護(hù)士要正確指導(dǎo)搬運(yùn),一人托住患側(cè)髖部和下肢,務(wù)必保持患肢外展中立位,一人托住健側(cè)髖部和健肢,其余人協(xié)助,將病人平放于床上。動作一定要協(xié)調(diào)一致,嚴(yán)防動作不協(xié)調(diào)而致關(guān)節(jié)脫位。病人取平臥或半臥位,患足常規(guī)穿“丁字鞋”,保持患肢外展20°～30°中立位;膝下放一軟枕,踝部放一軟墊,使足跟懸空,防止發(fā)生壓瘡;雙腿之間置梯形墊或軟枕,防內(nèi)收內(nèi)旋,必要時(shí)患肢給予腳套牽引。②早期功能訓(xùn)練:術(shù)后早期訓(xùn)練的目的是保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉張力,防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。但由于關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織修復(fù)一般需要6周,因此髖關(guān)節(jié)活動不宜過早。術(shù)后第1天開始踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動,先被動后主動;術(shù)后第2天開始髖關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動,病人仰臥位,收縮股四頭肌,緩慢將患肢足跟向臀部滑動,使髖屈曲,足尖保持向前,屈曲角度<70°,以防活動過度致假體脫出。此動作每日3次,每次2組或3組,每組10次。③下床練習(xí):術(shù)后下床行走的時(shí)間與病人體質(zhì)、康復(fù)情況、假體類型及手術(shù)操作等因素有關(guān),骨水泥固定型假體,術(shù)后3 d即可下床適量活動;非骨水泥型假體一般于術(shù)后6周開始下床活動;如為髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)或病人體質(zhì)較差,下床練習(xí)步行的時(shí)間則相應(yīng)推遲。指導(dǎo)病人及其家屬如何練習(xí)下床,如何使用拐杖和助行器。

1.2.1.5 家庭康復(fù)指導(dǎo) 一般術(shù)后2周出院,但患肢功能的恢復(fù)卻需要較長時(shí)間。因此,護(hù)士應(yīng)使病人了解關(guān)節(jié)脫位的癥狀,如異常疼痛、肢體短縮畸形等,并教會病人在家鍛煉的方法和注意事項(xiàng)。①家庭康復(fù)期間3個(gè)月內(nèi)每2周電話隨訪1次。如患肢出現(xiàn)異常疼痛、腫脹或短縮畸形、患髖功能障礙立即回院復(fù)查。②繼續(xù)股四頭肌及臀中肌等長收縮和等張收縮鍛煉,以及髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動。4周內(nèi)禁止側(cè)臥和90°坐位,患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲<70°。③術(shù)后4周取健側(cè)臥位和坐位,但側(cè)臥時(shí)患肢墊一厚度為30 cm～40 cm的枕頭,以防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。術(shù)后6周內(nèi)免負(fù)重,患髖維持于外展、伸直位。術(shù)后8周后開始負(fù)重并可采取各種姿勢的臥位。④利用助行器糾正步行姿勢,正確的轉(zhuǎn)身和上下樓梯。⑤為防止關(guān)節(jié)脫位,日常生活中應(yīng)避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲,做到不盤腿及交叉雙腿,不蹺二郎腿,不坐矮凳子,不彎腰拾物,不在床上屈膝,不做仰臥起坐運(yùn)動,不坐位穿鞋及下蹲運(yùn)動,不坐過低的馬桶或沙發(fā)等。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①預(yù)防假體脫位知識掌握情況。自制預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位知識問卷,內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識,術(shù)后正確的臥床、坐、站、行走、上下床、上下樓梯、功能鍛煉、日常生活注意事項(xiàng)等,滿分100分。②護(hù)理滿意度。采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查表,內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、言語舉止、護(hù)士的技術(shù)操作、知識層次、衛(wèi)生宣教等項(xiàng)目,分滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)級別。以上兩項(xiàng)出院前發(fā)放,由專人指導(dǎo)填寫并當(dāng)場收回。③兩組病人術(shù)后半年內(nèi)假體脫位的發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組病人知識掌握、護(hù)理滿意、假體脫位發(fā)生情況比較

3 討論

THA是治療髖關(guān)節(jié)疾患、恢復(fù)和改善髖關(guān)節(jié)功能的有效方法。髖關(guān)節(jié)脫位是THA術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,特別是老年人,因疾患影響活動或有長期臥床史,髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮,肌力減退,術(shù)后髖關(guān)節(jié)不能維持正常的張力,是導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位的重要原因。加之老年人本體感覺減退,神經(jīng)敏感性下降,缺乏運(yùn)動協(xié)調(diào)性和準(zhǔn)確性,更易造成脫位[3]。另外,一些研究顯示,既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史可引起關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛,瘢痕組織增多,術(shù)中軟組織剝離難度大,范圍廣,維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的因素遭到嚴(yán)重破壞,導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍肌力平衡失調(diào),為發(fā)生術(shù)后脫位的重要的術(shù)前因素[4]。搬運(yùn)不當(dāng)、體位控制不嚴(yán)、相關(guān)知識缺乏亦是造成髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位的危險(xiǎn)因素。因此,健康教育顯得尤為重要。THA相關(guān)知識宣教及術(shù)前、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo),提高了病人對手術(shù)的認(rèn)識,加強(qiáng)了病人的依從性,對預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位具有重要作用[5]。通過對122例THA病人進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育,有效提高了病人預(yù)防假體脫位知識掌握情況及護(hù)理滿意度,降低了術(shù)后假體脫位的發(fā)生率。

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[2]楊述華,邱貴興.關(guān)節(jié)置換外科學(xué)[M].北京:清華大學(xué)出版社,2005:454-458.

[3]袁小娟.高危人群全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防脫位護(hù)理及分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(14):1273-1274.

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