房 芳,張 靜,朱海冬,董 璞,肖敬華

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)作為一種成熟、安全的中心靜脈置管技術(shù),近年來在國內(nèi)逐漸推廣和普及[1]。PICC適用于中長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)及反復采血、輸入血制品等。有文獻報道,采用經(jīng)肘部靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈及頭靜脈)進針,有一部分病人尤其是女性病人,特別是乳腺癌術(shù)后以及幼兒病人肘部靜脈狀況差,缺乏可選擇插管的靜脈,而乳腺癌病人術(shù)后往往需要靜脈輸注刺激性較強的化療藥物,中心靜脈(CVC)穿刺難度大,并發(fā)癥多,而頸外靜脈是走行于頸部淺筋膜和頸闊肌深層的淺靜脈,穿刺可以在直視下進行,但由于其匯入鎖骨下靜脈前要經(jīng)過幾個夾角,且有靜脈瓣,往往造成深靜脈導管置入困難[2]。2008年2月—2009年12月我們對40例腫瘤科、血液科化療病人采用兩種不同體位經(jīng)頸外靜脈置入PICC導管,對其效果進行比較?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組40例,均為我院住院化療病人,其中肺癌6例,乳腺癌8例,淋巴瘤3例,肝癌2例,胃癌3例,血液病人18例。隨機分為兩組,每組20例。A組男12例,女8例,年齡29歲～70歲(52.0歲±8.6歲),采用傳統(tǒng)頭低仰臥,肩下墊枕,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)體位,其中Ⅰ型、Ⅱ型頸外靜脈15例,Ⅲ型頸外靜脈5例,經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置管13例,經(jīng)左側(cè)頸外靜脈置管7例。B組男14例,女6例,年齡22歲～71歲(54.0歲±10.2歲),在傳統(tǒng)置管體位基礎(chǔ)上配合置管側(cè)上肢舉至耳旁,其中Ⅰ型、Ⅱ型頸外靜脈14例,Ⅲ型頸外靜脈6例。經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置管11例,經(jīng)左側(cè)頸外靜脈置管9例。留置導管時間14 d～90 d(56 d±22 d)。

1.2 材料 美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC及塞丁格穿刺套件,自備穿刺包(內(nèi)有無菌大單、大洞巾、治療碗、彎盤、紗布、消毒棉球、剪刀、眼科鑷子、止血帶)、生理鹽水、肝素鹽水、無菌無粉手套、貼膜、藻酸鹽敷料、軟尺、注射器、注射盤內(nèi)有乙醇、碘伏及棉簽、2%利多卡因1支。

1.3 方法

1.3.1 穿刺方法 選擇頸外靜脈較充盈一側(cè),體外測量導管長度:從預穿刺點沿血管走向,至鎖骨—右胸鎖關(guān)節(jié)—胸前2、3肋間,置管長度右側(cè)13 cm～17 cm,左側(cè)16 cm～22 cm。A組病人取仰臥頭低位,頭后仰 10°～15°,肩下墊一小枕,使頸外靜脈充盈,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺部位選在鎖骨中點上方3 cm～4 cm,戴手套,常規(guī)消毒鋪巾,可讓病人深吸氣后屏氣,以一手指輕壓鎖骨上,起“止血帶”作用,拇指稍用力繃緊皮膚以15°～30°角進針,平行潛行0.5 cm～1.0 cm,再進入頸外靜脈,見回血后停止進針,推鞘,手指按壓針眼上方,退針芯,送導絲進入血管直到導絲進入體外剩下10 cm～15 cm的長度后停止推送。在穿刺點旁注射 2%利多卡因0.2 mL～0.3 mL局部麻醉,準備 PICC導管,持解剖刀沿導絲上方平行刺入擴皮,沿導絲向前推送擴張

器、血管鞘,并全部送入血管,再將導絲與擴張器一起拔出,手指按壓針眼上方,從鞘口置入PICC導管,吸氣時送管至測量長度,撤出血管鞘分離撕裂,按照常規(guī)方法再次消毒穿刺點,覆蓋無菌敷貼固定導管。B組病人前期準備及穿刺同A組。當由血管鞘置入PICC導管送入2 cm時,由助手協(xié)助病人將置管側(cè)上臂上舉至耳旁,緩慢送至測量長度,余下操作步驟同A組。兩組術(shù)后均行胸部X線片導管定位。

1.3.2 評價指標 觀察兩組穿刺置管過程中的成功率、安全性;穿刺過程中并發(fā)癥發(fā)生率。置管成功指導管尖端位于上腔靜脈末端;安全性指病人未發(fā)生生命體征改變。穿刺并發(fā)癥指局部滲血、送管困難、導管異位、導管阻塞等。

1.3.3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管成功率與安全性比較(見表1)

表1 兩組置管成功率、安全性比較 例(%)

2.2 兩組穿刺并發(fā)癥比較(見表 2)

表2 兩組穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況比較例(%)

3 討論

經(jīng)頸外靜脈PICC置管不僅滿足了許多肘部血管條件差而失去傳統(tǒng)PICC留置機會病人的治療用藥需要,也為需大量補液而周圍靜脈穿刺困難的病人、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療、應(yīng)用刺激性抗癌藥物、危重病人中心靜脈壓測定和介入治療等開辟了一個簡便、安全的途徑。頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈,管徑粗,顯露明顯,穿刺可以在直視下進行,操作簡便安全,機械性靜脈炎發(fā)生率比肘部PICC導管低[3]。由于頸外靜脈的解剖特點,插入時常遇阻力或置入導管異位的情況,不易成功而常被放棄使用。頸外靜脈穿刺置管必須首先判斷頸外靜脈上段、下段的行徑,根據(jù)頸外靜脈回流情況分3型:向下內(nèi)充盈的為Ⅰ型、Ⅱ型;向下外充盈的為Ⅲ型。文獻報道:Ⅰ型回流到頸內(nèi)靜脈占13.3%;Ⅱ型回流到靜脈角占50.0%;Ⅲ型回流到鎖骨下靜脈占36.7%[4]。Ⅲ型頸外靜脈置管到上腔靜脈需比Ⅰ型、Ⅱ型多經(jīng)過兩個轉(zhuǎn)彎處,一處為肩胛上靜脈匯入處的夾角(銳角占89.5%),另一處為頸外靜脈與鎖骨下靜脈的夾角(57.9°±9.3°),難度大,損傷靜脈的危險性大,形成血栓的機會也多。眾多學者認為,Ⅲ型不適用于插管,插管應(yīng)在Ⅰ型、Ⅱ型頸外靜脈上進行[5]。筆者認為,Ⅲ型頸外靜脈置管的成功在于需要克服與匯入靜脈形成的夾角困難。頸外靜脈注入鎖骨下靜脈處有一個由多條靜脈交匯形成的較大靜脈竇,導管送至此處極易異位進入另一條靜脈。Ⅲ型頸外靜脈穿刺送管過程中應(yīng)遵循的原則是:緩慢先向下外,再向下內(nèi),再向內(nèi),再向下內(nèi),即可達上腔靜脈[6]。采用傳統(tǒng)體位穿刺后變換體位將置管側(cè)上臂上舉至耳旁,使肩胛上靜脈和鎖骨下靜脈的解剖行徑牽向后上,可降低肩胛上靜脈匯入頸外靜脈以及頸外靜脈匯入鎖骨下靜脈的角度,更有利于置入導管向下內(nèi)方滑進,導管順利進入鎖骨下靜脈后,可隨多條靜脈匯集后的快速血流繼續(xù)下降入無名靜脈,提高了準確置入上腔靜脈的成功率。B組出現(xiàn)的1例置入失敗,考慮因病人乳腺癌術(shù)后患側(cè)上臂上舉困難,未達到耳旁位置,送管漂移反至鎖骨下靜脈外側(cè)端,后經(jīng)幾次嘗試均失敗,只能將導管留置在鎖骨下靜脈短期使用;1例病人在術(shù)中出現(xiàn)心悸,可能是病人肥胖,配合體位時又過度緊張,經(jīng)妥善安撫后病人轉(zhuǎn)為平靜,癥狀緩解,導管成功置入,未出現(xiàn)生命體征的不良變化。頸外靜脈作為PICC置入的通道,穿刺前明確穿刺目的的同時更要弄清病人頸外靜脈分型,置管前應(yīng)當充分了解通道走向及解剖位置,注意體會相應(yīng)部位的操作細節(jié),術(shù)中要根據(jù)病人的實際情況靈活調(diào)整體位,提高置管成功率。經(jīng)頸外靜脈置入PICC是一條新的中心靜脈置管途徑,它的應(yīng)用發(fā)展了PICC技術(shù),使PICC有了更廣闊的應(yīng)用前景[7]。

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[3]言克莉.經(jīng)頸外靜脈與經(jīng)肘部靜脈置入PICC的比較[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2009,8(9):79-80.

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