劉偉明

（河源市婦幼保健院，廣東 河源 517000）

1 輔助通氣（Assisted Ventilation AV）

AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)預(yù)設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時設(shè)置觸發(fā)敏感度1～3L/min。

2 控制通氣（Controlled Ventilation CV）

CV又稱指令通氣，呼吸機以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。

控制通氣CV

無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時間）一致，表明為時間指令性通氣。

3 輔助-控制通氣（Assist-controlVentilation A-CV）

A-CV模式大多以容量轉(zhuǎn)換型通氣來實行，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換A-CV時，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。

近年來已有呼吸機以壓力轉(zhuǎn)換型通氣來實現(xiàn)A-CV。此時需預(yù)設(shè)的呼吸機參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。

輔助-控制通氣 A-CV

在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負向拐彎波，說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。

4 間歇指令通氣（IntermittentMandatory Ventilation IMV）

大多數(shù)呼吸機的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實現(xiàn)，此時需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機以壓力切換方式來實行指令通氣。此時需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。

間歇指令通氣IMV

呼吸機以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣的 輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自主波形，負壓表示吸氣，正壓代表呼氣。

5 同步間歇指令通氣（SIMV）

同步間歇指令通氣SIMV

在進行IMV時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。故在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負向拐彎波

SIMV的優(yōu)點

⑴降低平均氣道壓；⑵呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機；⑶改善V/Q比例；⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要；⑸增加患者的舒適感；⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；⑺可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。

臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標準技術(shù)。

6 指令每分鐘通氣（Mandatory Minute VentilationMMV）

呼吸機按預(yù)定每分通氣量給患者通氣。如果患者自主呼吸低于預(yù)設(shè)每分通氣量，不足部分由呼吸機提供，如果自主通氣已大于或等于預(yù)設(shè)每分通氣量，呼吸機即不再送氣。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了保證患者在撤機時從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生。

應(yīng)用MMV的主要危險：

有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達到預(yù)定每分通氣量，呼吸機也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用MMV。

7 持續(xù)氣道正壓（CPAP）/呼氣末正壓（PEEP）

呼氣末正壓PEEP

呼吸機保持呼氣末時的氣道正壓于預(yù)定水平。注意本圖中每次通氣沒有觸發(fā)波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至PEEP水平，故圖中顯示的為容量控制通加PEEP。

持續(xù)氣道正壓CPAP

為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓，圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。

CPAP/PEEP的作用：

①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散；②使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢；③對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；④改善V/Q的比例；⑤增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。

應(yīng)用PEEP的副作用：

增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險。因為應(yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。

最佳PEEP的選擇常用的方法：

(1)先給3～5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進行監(jiān)測。

（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測順應(yīng)性達最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；

（3）對ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點的PEEP。

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