王曉萍,趙 岳

機械通氣是搶救各種原因導致呼吸衰竭的有效手段,但其引起的呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是氣管插管和機械通氣病人的一種常見并發(fā)癥,也是第二大常見醫(yī)院感染,發(fā)病率達10%～65%,可增加病人死亡率,延長住ICU時間和住院時間,增加住院費用[1-4]。近幾年來,人們認識到引起VAP的致病菌主要源于口腔內,隨著機械通氣時間延長,致病菌定植于口咽部上皮細胞,污染的口咽部分泌物沿插管進入氣管,導致VAP的發(fā)生。有研究證明,口腔衛(wèi)生狀況與VAP的發(fā)生有直接關系。因此,通過有效的口腔護理干預可以降低VAP的發(fā)病率[5]。本研究自2010年7月—9月選取我院ICU經(jīng)口氣管插管機械通氣病人40例,分別采用生理鹽水與口泰溶液對病人進行口腔護理,比較兩種溶液的臨床效果,為臨床護理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院ICU 2010年7月—9月收治的各種原因須行機械通氣病人40例,其中人工氣道的建立均采用經(jīng)口氣管插管。男29例,女11例,年齡20歲 ～90歲,平均年齡69.2歲,平均機械通氣時間9.2 d,平均住ICU時間10.7 d。疾病種類包括:肺炎13例,腦血管疾病9例,心肺復蘇術后 5例,心力衰竭3例,腹部術后3例,其他7例。

1.2 方法

1.2.1 口腔護理方法 由1名經(jīng)過培訓的護理人員實施,熟悉口腔護理方法及標本采集方法。應用自身對照研究方法,對同一例病人分別采用生理鹽水和口泰溶液(每500 mL含葡萄糖酸氯己定0.6 g、甲硝唑 0.1 g、甘油 25 mL、濃薄荷水 5 mL)進行口腔護理,即每例病人先采用生理鹽水行口腔護理,每日口腔護理次數(shù)最少2次,在使用生理鹽水后≥12 h再用口泰溶液行口腔護理。

口腔護理方法均采用擦洗方法,即在吸引口腔分泌物后,解開固定的膠布,固定氣管導管,充分暴露口腔,對口唇、口腔、牙齒、氣管導管、牙墊等部位進行擦洗?？谇蛔o理后評價病人口腔異味及有無惡心、口干。

1.2.2 標本采集方法 按照2002年版中華人民共和國衛(wèi)生部出版的《消毒技術規(guī)范》一書中有關物體表面微生物監(jiān)測方法,在口腔護理前及口腔護理2 h后分別采集口咽部標本,標本采集后即刻送檢。

1.2.3 檢驗方法 標本采用1 mL生理鹽水稀釋,漩渦震蕩混勻器震蕩 1 min,充分混勻標本,用定量接種環(huán)取 10 μ L轉種至血瓊脂培養(yǎng)基上。將培養(yǎng)基置于35℃恒溫箱中培養(yǎng)16 h～18 h后計算菌落數(shù)。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,兩組獨立樣本和配對資料比較均采用Wilcoxon非參數(shù)檢驗法,計數(shù)資料的比較采用配對χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

40例病人口腔護理前后口腔菌落數(shù)比較,差異均有統(tǒng)計學意義,口腔護理后菌落數(shù)較口腔護理前明顯減少;生理鹽水和口泰溶液口腔護理前口腔菌落數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義;生理鹽水和口泰溶液口腔護理后菌落數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義,采用口泰溶液較生理鹽水口腔菌落數(shù)明顯減少,見表1。在所觀察的癥狀指標中,兩組間口腔異味、惡心和口干的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義,采用口泰溶液口腔護理后口腔異味、惡心、口干癥狀發(fā)生率低于生理鹽水,見表2～表4。

表1 采用生理鹽水及口泰溶液口腔護理前后菌落數(shù)比較 ×106cfu

表2 應用生理鹽水和口泰溶液口腔護理后發(fā)生口腔異味情況比較 例

表3 采用生理鹽水和口泰溶液口腔護理后發(fā)生惡心程度比較 例

表4 采用生理鹽水和口泰溶液口腔護理后發(fā)生口干程度比較 例

3 討論

經(jīng)口氣管插管后,病人呼吸道的正常防御功能、口腔環(huán)境、吞咽功能和唾液功能均發(fā)生變化,且因口腔內放置氣管插管和牙墊,刷牙、漱口受限,大量細菌在口腔內繁殖,定植在牙齒表面的細菌產(chǎn)生一種生物被膜,進一步形成牙菌斑。如果口腔衛(wèi)生不佳將成為病原菌的發(fā)源地,因此,口腔護理起著至關重要的作用。

3.1 口腔護理前后菌落數(shù)的變化 以往口腔護理的目的多是使病人舒適而不是為了去除病原菌。有調查表明,作為口腔護理的主要實施者——護理人員對機械通氣病人口腔護理并不十分重視,Brinkley等[6]對美國102個ICU病房556名護士的調查表明,只有68.3%的護士認為口腔護理是十分重要的一項操作;Grop等[7]研究顯示,在100分的等級式量表評定中,護理人員為口腔護理重要性賦予的分值僅為53.9%。其原因可能是經(jīng)口氣管插管病人口腔護理比一般病人口腔護理更加困難;插管妨礙了護理人員對口腔狀況的評估和口腔護理操作,而且當病人出現(xiàn)不合作、躁動不安時易致插管脫出或移位的危險;許多護理人員認為口腔護理對于改善病人的預后作用不大。這說明護理人員對機械通氣病人口腔護理,特別是經(jīng)口氣管插管病人口腔護理重要性認識還有待提高[5]。隨著機械通氣的廣泛應用,對VAP的研究及指南的推廣,近年來口腔護理的重要性已經(jīng)引起人們的關注,美國疾病控制與預防中心(CDC)在預防VAP的指南中建議加強口腔衛(wèi)生[8,9],但是缺乏更多臨床研究支持的規(guī)范統(tǒng)一的口腔護理方法及危重病人口腔護理執(zhí)行指南。本研究采用生理鹽水和口泰溶液進行口腔護理,結果顯示口腔護理后口腔菌落數(shù)均有不同程度減少,說明口腔護理的重要性和有效性。

3.2 應用生理鹽水和口泰溶液進行口腔護理后菌落數(shù)比較生理鹽水為傳統(tǒng)的口腔護理溶液,并無消毒作用;由于口腔微生物對危重病人的危害,有些方法可預防口腔內細菌定植,如表面抗生素的使用,但抗菌藥物溶液有引起病原菌耐藥的危險,因此盡管對于降低院內肺炎是有效的,但臨床上并不常規(guī)推薦使用[10]。多項研究結果表明醫(yī)院獲得性肺炎的高危病人可采用消毒劑進行口腔護理[11-13]。氯己定溶液是臨床上常用的消毒液,具有廣譜的抗菌作用,對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌都有效,長期使用后不會產(chǎn)生耐藥性,且對黏膜刺激性小,因此是理想的口腔護理溶液[14,15]。盡管低濃度氯己定(0.12%～2.00%)被發(fā)現(xiàn)用于心臟外科病人預防肺炎是有效的,可以降低VAP發(fā)生率,但在機械通氣病人中用于預防肺炎還沒有得到認可。本研究采用的口泰溶液中的有效抗菌成分為葡萄糖酸氯己定。臨床研究結果顯示,兩組病人口腔護理前口腔菌落數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義,口腔護理后菌落數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義,與使用生理鹽水組比較,口泰組病人口腔菌落數(shù)明顯減少,證明經(jīng)口氣管插管機械通氣病人用口泰溶液作為口腔護理溶液,能更加有效地清除口腔內的細菌,減少口腔細菌定植。

3.3 應用生理鹽水和口泰溶液進行口腔護理對病人舒適度的影響 有研究報道,用生理鹽水進行口腔護理,病人口臭的發(fā)生率為40%左右,口腔感染率為 27%[16]。本次觀察結果顯示,使用生理鹽水進行口腔護理后病人口腔異味的發(fā)生率明顯高于應用口泰溶液。應用生理鹽水進行口腔護理后,水分蒸發(fā)成為高滲溶液,氯化鈉沉積在口腔黏膜上,上皮細胞因脫水、皺縮而破裂,導致口干、黏膜出血等。生理鹽水特有的咸味,引起病人惡心、嘔吐等不適,使病人對口腔護理存在抵觸情緒,不利于護理操作的進行[17]。本次觀察結果還顯示,使用生理鹽水進行口腔護理后病人口干、惡心的發(fā)生率高于使用口泰溶液。分析原因主要是生理鹽水的不良反應,此外口泰溶液中含有薄荷,帶有芳香味,病人樂于接受,消除口腔異味,效果優(yōu)于生理鹽水。

本研究的主要目的是評價氯己定在機械通氣病人口腔護理中的應用,口泰溶液主要成分為氯己定,與目前臨床常用的生理鹽水在經(jīng)口氣管插管病人口腔護理中應用的臨床效果進行對比,結果為氣管插管病人選擇合理口腔護理溶液提供了依據(jù)。

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