張玉蘭,王寶珠,劉艷華

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)具有保護外周靜脈,避免多次靜脈穿刺帶來的痛苦和不適,相對傳統(tǒng)的中心靜脈穿刺(CVC)減少穿刺的危險性和后遺癥,同時它屬于非手術置管,是一種安全、有效、易掌握、可由護士操作的中心靜脈置管技術[1]。該項技術安全可靠,并發(fā)癥少[2]。2008年4月—2010年12月,我科靜脈治療小組成功為1 186例病人進行了置管,其中,本科室病人1 097例,其他科室病人89例。由于引進了PICC管理流程,并進行風險管理和質(zhì)量監(jiān)控,不僅減輕了護理工作量,而且保障了PICC置管及輸液安全,提高了病人滿意度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 應用PICC管理流程前(2008年4月—2009年9月)申請置管的病人600例,置管成功589例,發(fā)生各種并發(fā)癥共30例。置管時間最長312 d,最短5 d。應用 PICC管理流程后(2009年10月—2010年 12月)申請置管的病人600例,置管成功597例,發(fā)生各種并發(fā)癥共6例。置管時間最長368 d,最短7 d。其中惡性腫瘤術后化療病人365例,胰腺炎病人405例,腸梗阻病人102例,惡性腫瘤營養(yǎng)支持病人93例,腸瘺營養(yǎng)支持23例,胃癌42例,結(jié)直腸癌35例,肝臟腫瘤11例,上消化道穿孔6例,嵌頓疝4例,急性膽囊炎4例,甲狀腺癌2例,外傷19例,其他科室89例。

1.2 方法 由1名主任護師、2名副主任護師、3名主管護師、2名護師成立靜脈輸液管理小組,指導并管理PICC置管工作。制訂普外科PICC管理流程:人員培訓※考核※持證準入※指導置管※考核※單獨操作。制訂普外科PICC穿刺流程:執(zhí)行醫(yī)囑※評估病人※簽署知情同意書※置管前指導※置管※登記※置管后指導。制訂普外科PICC維護流程:人員培訓※考核※指導維護※單獨操作。制訂風險管理和質(zhì)量監(jiān)控流程:分析識別風險※加強護士培訓※置管后回饋※討論※登記。

2 結(jié)果(見表1)

表1 實施PICC管理流程前后置管情況比較 例

3 討論

3.1 應用PICC管理流程進行風險管理和質(zhì)量監(jiān)控 PICC是一種從外周靜脈導入而且末端位于上腔靜脈的深靜脈置管術,其優(yōu)點是為病人提供一條安全、方便的靜脈治療通道,特別在腫瘤化療病人和需營養(yǎng)支持的病人中應用,不僅減少病人反復外周靜脈穿刺的痛苦,更重要的是可保障化療藥物安全、準時輸入,保障治療計劃順利完成,保證營養(yǎng)藥物的輸入。但PICC置管是一種侵入性技術,護理風險貫穿整個護理操作及術后維護過程中,作為新技術、新業(yè)務開展,應用PICC管理流程,并進行風險管理和質(zhì)量監(jiān)控是非常重要的。

3.2 制訂普外科PICC管理流程

3.2.1 PICC專職護士的規(guī)范化培訓及資格認證 PICC是一項要求較高的侵入性護理操作技術,為保障管道使用安全,必須由受過該技術專業(yè)培訓的護士完成。因此,我科在開展此項技術前,首先選派準備開展該項技術的護士長及護理骨干參加由中華護理學會舉辦的PICC技術培訓班,經(jīng)考核取得了PICC操作證書。經(jīng)培訓合格的PICC專職護士在靜脈輸液管理小組成員的指導下行PICC穿刺10例以上病人后,由指導小組考核合格方可單獨進行PICC置管。

3.2.2 制訂普外科PICC穿刺流程 ①與醫(yī)生做好溝通工作,開具PICC穿刺醫(yī)囑。②評估病人一般情況、血管情況、病人是否有感染或出血性疾病等。③置管前請病人或家屬簽署知情同意書,讓病人了解置管的目的、并發(fā)癥、維護知識等。④進行個性化教育:由于病人文化水平、依從性、對中心靜脈導管的認識不同,護士進行個性化教育,緩解病人的緊張情緒,增強病人信心及依從性。⑤由取得PICC穿刺資格證的護士進行穿刺,重點注意無菌操作、環(huán)境清潔、管道配件銜接。⑥做好PICC置管記錄,內(nèi)容包括病人的姓名、科室、年齡、住院號、聯(lián)系電話、診斷、置PICC時間、導管名稱、型號、置管部位、導管置入長度、上臂臂圍、導管尖端位置、輸液是否通暢、出血量、置管人簽名等。⑦置管后協(xié)助病人了解有關PICC自我護理知識及護理技巧。如為帶管出院的病人,由PICC專職護士為病人及家屬系統(tǒng)講解留置PICC家庭護理以及出現(xiàn)并發(fā)癥處理方法、聯(lián)系方式,使其出院后能對PICC導管進行連續(xù)性的維護,從而延長PICC導管留置時間。提供科室聯(lián)系電話,方便病人與醫(yī)護人員聯(lián)系。

3.2.3 制訂普外科PICC維護流程 分析PICC置管相關并發(fā)癥發(fā)生的原因:血栓性靜脈炎與導管的型號、穿刺時損傷血管內(nèi)膜、封管不規(guī)范及病人血液黏稠度有關[3]。導管感染的相關因素可分為內(nèi)源性因素和外源性因素[4],內(nèi)源性因素與病人年齡、免疫力、血管條件等有關[5];外源性因素與穿刺部位、導管材料、置管熟練程度、是否嚴格執(zhí)行無菌操作等有關[6]。因此,若要降低PICC置管期間的導管相關性感染率,必須從病人內(nèi)源性因素和與操作有關的外源性因素兩個方面加以控制。護士長及PICC專職護士對病房護士進行PICC相關理論知識、實際操作示范、PICC標準化操作流程、規(guī)范應用及臨床常見問題處理、PICC病人的健康教育等綜合能力的培訓。通過考核的護士在PICC專職護士的指導下方可進行PICC的維護與管理。經(jīng)過指導能獨立操作的護士進行PICC維護與管理,對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理及報告。如果為其他科室的病人置管,還要對該科護士進行管道維護知識培訓并提供連續(xù)技術指導,使PICC管理更加規(guī)范。

3.2.4 風險管理和質(zhì)量監(jiān)控 PICC管道化療藥物經(jīng)稀釋后進入全身血液循環(huán)而不直接與外周靜脈接觸,避免了化療藥物外滲的發(fā)生,減輕了腫瘤病人的痛苦。但是PICC導管在使用過程中存在感染、靜脈炎、血栓、導管移位等風險,由靜脈輸液管理小組對潛在的和客觀存在的風險進行分類,分析以往問題和教訓,確認PICC置管的主要護理風險和常見原因,倡導預防為主,在置管前對病人的一般情況、穿刺部位、穿刺方法進行評估,保證病人安全。加強護士培訓,規(guī)范評估、申請、告知、置管、維護等流程。進行PICC置管相關理論及規(guī)范化操作培訓,使護士掌握操作標準,積極預防不良反應,妥善處理并發(fā)癥。讓所有護士掌握維護技巧,從而減少置管并發(fā)癥[7]。每月將PICC置管情況,包括置管例數(shù)、維護情況、并發(fā)癥等做出統(tǒng)計,并對置管中遇到的問題進行討論并登記。

實施PICC流程管理后,PICC置管成功率增加,并發(fā)癥的發(fā)生率降低,同時,通過流程管理使PICC置管技術得到穩(wěn)定發(fā)展與推廣,確保了病人的安全。

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[5]齊洪武,王政剛,樊豐勢,等.中心靜脈導管相關血行感染的研究進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(6):119-121.

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