張玉蘭,王寶珠,劉艷華

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)具有保護(hù)外周靜脈,避免多次靜脈穿刺帶來(lái)的痛苦和不適,相對(duì)傳統(tǒng)的中心靜脈穿刺(CVC)減少穿刺的危險(xiǎn)性和后遺癥,同時(shí)它屬于非手術(shù)置管,是一種安全、有效、易掌握、可由護(hù)士操作的中心靜脈置管技術(shù)[1]。該項(xiàng)技術(shù)安全可靠,并發(fā)癥少[2]。2008年4月—2010年12月,我科靜脈治療小組成功為1 186例病人進(jìn)行了置管,其中,本科室病人1 097例,其他科室病人89例。由于引進(jìn)了PICC管理流程,并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理和質(zhì)量監(jiān)控,不僅減輕了護(hù)理工作量,而且保障了PICC置管及輸液安全,提高了病人滿意度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 應(yīng)用PICC管理流程前(2008年4月—2009年9月)申請(qǐng)置管的病人600例,置管成功589例,發(fā)生各種并發(fā)癥共30例。置管時(shí)間最長(zhǎng)312 d,最短5 d。應(yīng)用 PICC管理流程后(2009年10月—2010年 12月)申請(qǐng)置管的病人600例,置管成功597例,發(fā)生各種并發(fā)癥共6例。置管時(shí)間最長(zhǎng)368 d,最短7 d。其中惡性腫瘤術(shù)后化療病人365例,胰腺炎病人405例,腸梗阻病人102例,惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)支持病人93例,腸瘺營(yíng)養(yǎng)支持23例,胃癌42例,結(jié)直腸癌35例,肝臟腫瘤11例,上消化道穿孔6例,嵌頓疝4例,急性膽囊炎4例,甲狀腺癌2例,外傷19例,其他科室89例。

1.2 方法 由1名主任護(hù)師、2名副主任護(hù)師、3名主管護(hù)師、2名護(hù)師成立靜脈輸液管理小組,指導(dǎo)并管理PICC置管工作。制訂普外科PICC管理流程:人員培訓(xùn)※考核※持證準(zhǔn)入※指導(dǎo)置管※考核※單獨(dú)操作。制訂普外科PICC穿刺流程:執(zhí)行醫(yī)囑※評(píng)估病人※簽署知情同意書※置管前指導(dǎo)※置管※登記※置管后指導(dǎo)。制訂普外科PICC維護(hù)流程:人員培訓(xùn)※考核※指導(dǎo)維護(hù)※單獨(dú)操作。制訂風(fēng)險(xiǎn)管理和質(zhì)量監(jiān)控流程:分析識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)※加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)※置管后回饋※討論※登記。

2 結(jié)果(見表1)

表1 實(shí)施PICC管理流程前后置管情況比較 例

3 討論

3.1 應(yīng)用PICC管理流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理和質(zhì)量監(jiān)控 PICC是一種從外周靜脈導(dǎo)入而且末端位于上腔靜脈的深靜脈置管術(shù),其優(yōu)點(diǎn)是為病人提供一條安全、方便的靜脈治療通道,特別在腫瘤化療病人和需營(yíng)養(yǎng)支持的病人中應(yīng)用,不僅減少病人反復(fù)外周靜脈穿刺的痛苦,更重要的是可保障化療藥物安全、準(zhǔn)時(shí)輸入,保障治療計(jì)劃順利完成,保證營(yíng)養(yǎng)藥物的輸入。但PICC置管是一種侵入性技術(shù),護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)貫穿整個(gè)護(hù)理操作及術(shù)后維護(hù)過(guò)程中,作為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展,應(yīng)用PICC管理流程,并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理和質(zhì)量監(jiān)控是非常重要的。

3.2 制訂普外科PICC管理流程

3.2.1 PICC專職護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)及資格認(rèn)證 PICC是一項(xiàng)要求較高的侵入性護(hù)理操作技術(shù),為保障管道使用安全,必須由受過(guò)該技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士完成。因此,我科在開展此項(xiàng)技術(shù)前,首先選派準(zhǔn)備開展該項(xiàng)技術(shù)的護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干參加由中華護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦的PICC技術(shù)培訓(xùn)班,經(jīng)考核取得了PICC操作證書。經(jīng)培訓(xùn)合格的PICC專職護(hù)士在靜脈輸液管理小組成員的指導(dǎo)下行PICC穿刺10例以上病人后,由指導(dǎo)小組考核合格方可單獨(dú)進(jìn)行PICC置管。

3.2.2 制訂普外科PICC穿刺流程 ①與醫(yī)生做好溝通工作,開具PICC穿刺醫(yī)囑。②評(píng)估病人一般情況、血管情況、病人是否有感染或出血性疾病等。③置管前請(qǐng)病人或家屬簽署知情同意書,讓病人了解置管的目的、并發(fā)癥、維護(hù)知識(shí)等。④進(jìn)行個(gè)性化教育:由于病人文化水平、依從性、對(duì)中心靜脈導(dǎo)管的認(rèn)識(shí)不同,護(hù)士進(jìn)行個(gè)性化教育,緩解病人的緊張情緒,增強(qiáng)病人信心及依從性。⑤由取得PICC穿刺資格證的護(hù)士進(jìn)行穿刺,重點(diǎn)注意無(wú)菌操作、環(huán)境清潔、管道配件銜接。⑥做好PICC置管記錄,內(nèi)容包括病人的姓名、科室、年齡、住院號(hào)、聯(lián)系電話、診斷、置PICC時(shí)間、導(dǎo)管名稱、型號(hào)、置管部位、導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、上臂臂圍、導(dǎo)管尖端位置、輸液是否通暢、出血量、置管人簽名等。⑦置管后協(xié)助病人了解有關(guān)PICC自我護(hù)理知識(shí)及護(hù)理技巧。如為帶管出院的病人,由PICC專職護(hù)士為病人及家屬系統(tǒng)講解留置PICC家庭護(hù)理以及出現(xiàn)并發(fā)癥處理方法、聯(lián)系方式,使其出院后能對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)性的維護(hù),從而延長(zhǎng)PICC導(dǎo)管留置時(shí)間。提供科室聯(lián)系電話,方便病人與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

3.2.3 制訂普外科PICC維護(hù)流程 分析PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的原因:血栓性靜脈炎與導(dǎo)管的型號(hào)、穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜、封管不規(guī)范及病人血液黏稠度有關(guān)[3]。導(dǎo)管感染的相關(guān)因素可分為內(nèi)源性因素和外源性因素[4],內(nèi)源性因素與病人年齡、免疫力、血管條件等有關(guān)[5];外源性因素與穿刺部位、導(dǎo)管材料、置管熟練程度、是否嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作等有關(guān)[6]。因此,若要降低PICC置管期間的導(dǎo)管相關(guān)性感染率,必須從病人內(nèi)源性因素和與操作有關(guān)的外源性因素兩個(gè)方面加以控制。護(hù)士長(zhǎng)及PICC專職護(hù)士對(duì)病房護(hù)士進(jìn)行PICC相關(guān)理論知識(shí)、實(shí)際操作示范、PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作流程、規(guī)范應(yīng)用及臨床常見問(wèn)題處理、PICC病人的健康教育等綜合能力的培訓(xùn)。通過(guò)考核的護(hù)士在PICC專職護(hù)士的指導(dǎo)下方可進(jìn)行PICC的維護(hù)與管理。經(jīng)過(guò)指導(dǎo)能獨(dú)立操作的護(hù)士進(jìn)行PICC維護(hù)與管理,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)處理及報(bào)告。如果為其他科室的病人置管,還要對(duì)該科護(hù)士進(jìn)行管道維護(hù)知識(shí)培訓(xùn)并提供連續(xù)技術(shù)指導(dǎo),使PICC管理更加規(guī)范。

3.2.4 風(fēng)險(xiǎn)管理和質(zhì)量監(jiān)控 PICC管道化療藥物經(jīng)稀釋后進(jìn)入全身血液循環(huán)而不直接與外周靜脈接觸,避免了化療藥物外滲的發(fā)生,減輕了腫瘤病人的痛苦。但是PICC導(dǎo)管在使用過(guò)程中存在感染、靜脈炎、血栓、導(dǎo)管移位等風(fēng)險(xiǎn),由靜脈輸液管理小組對(duì)潛在的和客觀存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類,分析以往問(wèn)題和教訓(xùn),確認(rèn)PICC置管的主要護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和常見原因,倡導(dǎo)預(yù)防為主,在置管前對(duì)病人的一般情況、穿刺部位、穿刺方法進(jìn)行評(píng)估,保證病人安全。加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn),規(guī)范評(píng)估、申請(qǐng)、告知、置管、維護(hù)等流程。進(jìn)行PICC置管相關(guān)理論及規(guī)范化操作培訓(xùn),使護(hù)士掌握操作標(biāo)準(zhǔn),積極預(yù)防不良反應(yīng),妥善處理并發(fā)癥。讓所有護(hù)士掌握維護(hù)技巧,從而減少置管并發(fā)癥[7]。每月將PICC置管情況,包括置管例數(shù)、維護(hù)情況、并發(fā)癥等做出統(tǒng)計(jì),并對(duì)置管中遇到的問(wèn)題進(jìn)行討論并登記。

實(shí)施PICC流程管理后,PICC置管成功率增加,并發(fā)癥的發(fā)生率降低,同時(shí),通過(guò)流程管理使PICC置管技術(shù)得到穩(wěn)定發(fā)展與推廣,確保了病人的安全。

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