黎彩紅,劉姍姍

隨著社會人口的老齡化,老年性癡呆發(fā)病率逐年增加,目前尚無特效的藥物治療并缺乏有效的康復護理手段[1],導致老年性癡呆嚴重影響病人的生活質(zhì)量。老年癡呆合并骨折的病人由于受到外傷和手術的打擊,使其癥狀在短期內(nèi)明顯加重,產(chǎn)生煩躁、攻擊他人、不配合治療護理等沖動行為,嚴重影響骨折愈合和康復。本研究根據(jù)老年癡呆病人的特點,把骨折護理與老年癡呆護理相結(jié)合,進行改良3R護理?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月—2010年9月收治老年癡呆并髖部骨折病人96例,符合美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊DSM-Ⅳ中AD的診斷標準,根據(jù)臨床癡呆計定量表(CRD)評定為早期、中期AD。其中男39例,女57例,年齡 54歲～91歲;股骨頸骨折36例,粗隆間骨折60例;行全髖關節(jié)置換術30例,股骨頭置換術11例,動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定術55例。所有病人簽署知情同意書后,隨機分成對照組和實驗組各48例。兩組病人在性別、年齡、文化程度、病史、CRD評定比較和接受治療方法上經(jīng)統(tǒng)計學處理差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,通過簡易精神狀態(tài)(MMSE)檢查。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 對照組:按骨科手術病人圍術期常規(guī)護理。實驗組:把病人集中安置在特殊設定的病房里,由受過專門訓練的護士開展3R護理,并根據(jù)病人自身情況,著重進行心理疏導、生活自理訓練、功能康復指導訓練(實物與多媒體演示)、觀摩互動訓練、主動強化記憶訓練的整體綜合性護理干預。

1.2.1.1 成立3R護理小組 所有小組成員均需進行癡呆相關知識培訓及各種量表評定的學習培訓。制定操作流程或操作指引,如訓練內(nèi)容、康復計劃、基本原則與方法、肢體功能康復效果觀察指標等。

1.2.1.2 護理干預場所 結(jié)合癡呆病人的特點和骨科病人康復要求,創(chuàng)造一個整潔、色彩明亮、標記指引清晰、安全溫馨的特殊病房,以提醒或喚起病人記憶,幫助病人減輕迷惑。

1.2.1.3 心理護理方法 病人常有躁動、不配合治療及護理等沖動行為。因此,早期一定要關注病人情緒和心理變化,給予安撫和疏導,多關心、多詢問、多交談、多鼓勵,建立良好的護患關系,同時指導家屬和陪護者從思想、情感上與病人多交流,減少焦慮和孤獨感。

1.2.1.4 鼓勵和指導病人進行回憶訓練 回憶其以前完成日常生活各種事情的過程、細節(jié),如進餐、洗漱、穿衣、翻身、深呼吸、上舉上肢、抬腿、踝關節(jié)伸屈等簡單的體能活動過程,同時回憶家庭成員狀況、家庭住址等,達到邏輯思維與記憶再激發(fā)的強化訓練。強化記憶能力,先讓病人看圖片及示范錄像,然后提問病人講出圖片的名稱及模擬錄像中的運動,然后由護士補充、講解,通過提問和講解示范反復訓練,強化其記憶。

1.2.1.5 模仿能力訓練 術前2 d和術后1 d開始由進行過特殊訓練的護士指導進行。根據(jù)病人個體情況采取多種形式,對理解和模仿能力較弱的病人,先協(xié)助其進行肢體被動演示活動,再鼓勵其主動演示動作,如此反復進行,直到病人基本掌握再進入新內(nèi)容訓練,循序漸進。

1.2.1.6 訓練方式 采用集體訓練(1名護士對3例～5例病人)和一對一(1名護士對1例病人)相結(jié)合;床邊與床上訓練相結(jié)合;主動訓練與輔助器具相結(jié)合。每周進行個人訓練3次～5次,集體訓練2次或3次,每次 20 min～30 min。集體訓練主要復習個人訓練內(nèi)容,由護士提問,病人回答、演示。

1.2.2 測評工具 工具性日常生活活動評價根據(jù)功能活動問卷(functional activities questionnaire,FAQ)評分,問卷包括 6項,每項5級評分,最高為0分,最低為4分。評分降低,說明其活動能力提高;功能獨立性評定(functional independence measure,FIM)選自美國物理醫(yī)學與美國康復醫(yī)學會提出的醫(yī)學康復統(tǒng)一數(shù)據(jù)系統(tǒng)(unform data system for medical rehabilitation,UDSMR),主要觀察測評病人的社會認知與理解復雜和抽象信息的能力;中國修訂韋氏智力量表(Wechsler adult intelligencerevised China,WAIS-RC)按照簡式量表手冊測試計算智商(intelligence quotient,IQ);行為記憶測驗(改良)量表(revermead behavioral memory test-revised,RBM T2R):主要測試與日常生活行為有關的記憶能力,共12項。

2 結(jié)果(見表1、表2)

表1 兩組訓練前后FAQ、FIM測評比較±s) 分

表1 兩組訓練前后FAQ、FIM測評比較±s) 分

組別 例數(shù) FAQ FIM訓練前 訓練后 訓練前 訓練后實驗組 48 22.54±3.4316.96±4.3112.76±3.08 16.24±3.57對照組 48 22.41±4.0921.26±4.2112.11±3.53 13.17±3.38 t值 1.800 -4.667 0.955 3.841 P >0.05 <0.01 >0.05 <0.01

表2 兩組訓練前后IQ 、RBM T2R測試比較±s) 分

表2 兩組訓練前后IQ 、RBM T2R測試比較±s) 分

組別 例數(shù) IQ RBMT2R訓練前 訓練后 訓練前 訓練后實驗組 48 52.60±9.71 62.18±10.78 11.54±3.04 14.01±3.16對照組 48 52.87±11.54 55.01±11.75 11.08±2.81 11.52±2.59 t值 -1.927 7.682 0.827 2.752 P >0.05 <0.01 >0.05 <0.01

3 討論

本研究為一個隨機、對照的前瞻性臨床試驗研究,試驗結(jié)果證實,經(jīng)改良3R護理干預,老年性癡呆合并髖部骨折病人在圍術期日常社會交往活動能力、社會認知與理解復雜、抽象信息的能力、智商以及與日常生活行為有關的記憶能力均明顯提高,有利于醫(yī)護人員與病人的交流,明顯改善病人的遵護囑行為,包括服藥、飲食配合、體位配合、康復訓練等。針對老年癡呆病人由于記憶力減退、定向力障礙、注意力不集中,而自理和社交能力下降,3R護理重點加強記憶能力訓練;病人心理異常,出現(xiàn)抑郁,對生活失去信心,消極悲觀,對周圍環(huán)境漠不關心[1-3],3R護理則重點關注病人情緒和心理變化,給予安撫和疏導,多關心、多詢問、多交談、多鼓勵,建立良好的護患關系,同時指導家屬和陪護者從思想、情感上與病人多交流,減少焦慮和孤獨感。針對老年性癡呆合并髖部骨折病人,在癡呆癥狀基礎之上遭遇突然的外傷和手術打擊,更易誘發(fā)或加重病人焦慮情緒。病人常表現(xiàn)更為淡漠、消極悲觀、喜怒無常,甚至不配合治療護理,個別病人可能有過激行為或躁動。本研究在3R護理基礎之上進行改良,為不同的病人個體進行相應評估,重點加強病房環(huán)境管理、心理疏導,并結(jié)合圖片、實物、多媒體演示等方法指導病人行功能強化訓練,采用集體訓練和一對一訓練相結(jié)合,幫助病人恢復及強化記憶,并及時督促早中期病人進行膝關節(jié)、踝關節(jié)功能活動和股四頭肌屈伸訓練,指導病人行上肢各關節(jié)功能活動,協(xié)助病人早期下地練習避免臥床造成的肺部感染及心功能減退。同時達到早期功能鍛煉,促進髖周骨折的愈合、下肢功能的恢復,反過來又能夠增強病人的信心,對生活不再悲觀,積極參與康復訓練,形成治療的良性循環(huán)[4]。改良3R護理研究過程中一個重要的體會是,對實施護理干預的骨科護理小組成員一定要進行癡呆相關知識培訓,護士要比其他普通老年髖周骨折病人更有耐心地指導手術前的體位牽引及術后的功能鍛煉,需要花費更多的時間關心和巡視病人,既要把他們當做特殊的病人來護理,又要讓他們感受到和別的普通病人一樣可以正?？祻汀Ｔ缰衅诘睦夏晷园V呆的特征主要是健忘、生活能自理或半自理,判斷力下降,在他人幫助下能完成一些活動,所以可對其進行遵護囑行為的干預訓練。

3R護理訓練是以神經(jīng)心理學與認知心理學的理論為基礎,以改善癡呆癥狀和提高老年AD病人的生活質(zhì)量為最終目的。采用往事記憶、實物定位和記憶再激發(fā)3個環(huán)節(jié)對老年病人記憶、思維、智力等進行反復強化訓練[5,6]。本研究在3R護理基礎之上進行改良,整個訓練過程中既體現(xiàn)了以病人為中心,又突出病人的個性化護理,主動與被動相結(jié)合,以病人的利益和要求為中心的生理、心理、社會、健康教育及各種功能的康復護理。因此,改良3R護理符合現(xiàn)代護理學所倡導的整體護理模式,結(jié)合了認知心理學的新近研究,具有一定的先進性、實用性,符合護理科學的發(fā)展趨勢和康復醫(yī)學倡導的“健康老齡化”。

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