曾 琨

假性球麻痹是神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見的臨床癥狀,主要表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳和構(gòu)音障礙,如處理不當(dāng)可危及病人生命[1]。引起假性球麻痹最常見的病因是高血壓病及動脈硬化性腦血管病,尤其是反復(fù)發(fā)作的腦血管病。為了促進(jìn)病人康復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥,應(yīng)在治療神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病的同時,加強(qiáng)對假性球麻痹病人吞咽功能的訓(xùn)練,盡可能減少其并發(fā)癥的發(fā)生,使病人能夠得到足夠的營養(yǎng),增強(qiáng)生活信心,提高生活質(zhì)量。2009年1月—2011年2月我院對收治的316例假性球麻痹病人的吞咽困難行分級訓(xùn)練,取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組316例,男197例,女 119例;年齡51歲～81歲(63.4歲±7.0歲);文化程度:文盲183例,小學(xué) 59例,初中35例,高中及中專16例,大專以上23例;吞咽障礙分級:重度58例,中度117例,輕度141例;住院時間78.47 d±12.35 d。于發(fā)病后第3天開始,按吞咽功能障礙分級分別給予相應(yīng)的功能訓(xùn)練。

1.2 方法

1.2.1 分級訓(xùn)練方法

1.2.1.1 重度吞咽障礙 病人休息時可行面部肌肉運(yùn)動、舌肌運(yùn)動、軟腭及喉肌的訓(xùn)練等,如囑病人微笑或皺眉、張口后閉上、鼓腮使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣,然后用濕紗布牽住舌頭引導(dǎo)它向各個方向運(yùn)動,上抬、卷曲,頂上腭,有力量時可用壓舌板協(xié)助抵抗舌肌的阻力,以強(qiáng)化肌肉力量,擴(kuò)大可動性。張口后壓舌板壓舌頭,用冰棉簽在軟腭上做快速摩擦,刺激軟腭、咽部引起吞咽,囑病人發(fā)“啊、喔”聲音,軟腭就會自動抬高,有利于吞咽。用手指握喉結(jié)做上下活動,點(diǎn)頭空吞咽動作,通過吞咽肌群的感覺,誘發(fā)吞咽反射,發(fā)“啊”音,有利于咽縮肌開放。每次每音發(fā)3次,連續(xù)5次～10次為1組,每天3組。待病人通過面部肌肉運(yùn)動、舌肌運(yùn)動、軟腭及喉肌的訓(xùn)練后可逐漸增加吸吮運(yùn)動和進(jìn)食訓(xùn)練,訓(xùn)練時病人取坐位或45°半側(cè)臥位,頸部前屈,用10 mL或20 mL無菌注射器抽吸溫開水緩慢注入病人口腔健側(cè)前1/3～1/2處,刺激吞咽,易誘發(fā)吞咽反射,量從少到多,從3 mL～5 mL開始,逐漸增加。休息時定時囑病人做吸吮運(yùn)動,可使用嬰兒用的奶嘴進(jìn)行,反復(fù)多次。

1.2.1.2 中度吞咽障礙 中度吞咽困難的病人,咽部吞咽反射減退,一部分食物能經(jīng)口攝食,但不能完全維持營養(yǎng),需靜脈輔助營養(yǎng),吞咽時易流入鼻腔或經(jīng)會厭流入氣管引起嗆咳、喘鳴或誤吸。病人休息時可定時囑病人做咀嚼動作,空咀嚼或嚼口香糖;亦可進(jìn)行吞咽動作練習(xí),如空吞咽、咽小冰塊及小塊果凍等。如此反復(fù)進(jìn)行,3次1組,每天3組。病人進(jìn)食前應(yīng)放松心情,進(jìn)食時讓病人坐直或靠背架或頭稍前傾45°左右,使食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食管或?qū)㈩^部輕轉(zhuǎn)向癱側(cè)90°,使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入。先喂1勺溫開水潤滑口腔、食管,同時試驗病人吞咽功能,教病人舌頂上腭,使病人先有吞咽意識,后做吞咽動作,如吞咽順利,可先喂1/4勺稠粥至健側(cè)舌后方,指導(dǎo)病人用舌攪拌食物,抬起舌頭,病人完全咽下食物后停10 s,檢查口腔,已排空食物,再喂1/4勺稠粥,連續(xù)無嗆咳、無誤吸后同法增至1勺稠粥。如病人發(fā)生嗆咳時宜暫停進(jìn)餐,呼吸完全平穩(wěn)時再喂下一口食物。若停50 s后仍呼吸急促、嗆咳、不能平靜,則停止進(jìn)餐。重新評估吞咽能力,調(diào)整訓(xùn)練計劃。

1.2.1.3 輕度吞咽障礙 輕度吞咽困難的病人完全能經(jīng)口攝食,能咀嚼,但用舌向口腔深處送進(jìn)食物有障礙,食物可能堆積于癱側(cè)頰部內(nèi)側(cè)或由癱側(cè)口角流出。病人休息時可定時囑病人作舌頭靈活性鍛煉,如囑病人張口,將舌頭向前伸出,向口角作左右擺運(yùn)動,再舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇,并抵壓腭部等。每隔5 min做1次,3次 1組,每天 3組,分別于早晨、中午、下午進(jìn)行。病人用餐時保持環(huán)境安靜,不作任何處置,不說話,避免因分散注意力而引起嗆咳。病人進(jìn)食時可用湯匙將1/4勺食物送至健側(cè)舌根處,讓病人吞咽,待病人完全咽下,張口檢查確認(rèn)無誤后再送入1/4勺食物,連續(xù)無嗆咳、無誤吸再由 1/4勺漸增至 1勺。

1.2.1.4 正常 基本恢復(fù)正常者,為病人提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境,提供病人適宜的餐具及可口健康的飲食,囑病人在規(guī)定時間內(nèi)完成進(jìn)餐,適時給予鼓勵,直至完成進(jìn)餐全過程,以鞏固訓(xùn)練效果。

1.2.2 吞咽功能分級評定 吞咽障礙分級標(biāo)準(zhǔn)采用洼田氏提出的飲水試驗檢查法[2]。方法:病人取端坐位,協(xié)助病人按自己習(xí)慣喝下溫水30 mL,觀察所需時間及嗆咳等情況。吞咽正常:1 min能順利地1次咽下;輕度吞咽障礙:2 min分成2次以上,能不嗆地咽下;中度吞咽障礙:3 min能1次咽下,但有嗆咳;重度吞咽障礙:4 min分成2次以上咽下仍有嗆咳,或5 min屢屢嗆咳,全量咽下困難。于訓(xùn)練前、訓(xùn)練后 15 d、訓(xùn)練后30 d各評定1次。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料經(jīng)SPSS13.0軟件進(jìn)行秩和檢驗。

2 結(jié)果(見表1)

表1 訓(xùn)練前后病人吞咽功能分級測評(n=316)例

3 討論

臨床上將因舌肌、軟腭、咽喉肌功能失調(diào)所致的言語及吞咽功能障礙稱為球麻痹,其中由于延髓神經(jīng)核或周圍神經(jīng)病變引起者稱為真性球麻痹,而支配其運(yùn)動神經(jīng)的上位運(yùn)動神經(jīng)元病變所致者稱為假性球麻痹[1]。吞咽過程受大腦皮層、皮質(zhì)延髓束、腦干神經(jīng)核、吞咽中樞、第Ⅴ對、第Ⅶ對、第Ⅸ 對、第Ⅹ對、第Ⅺ對、第?對顱神經(jīng)及第Ⅰ對、第Ⅱ?qū)?、第Ⅲ對脊髓神?jīng)控制,需要口腔、咽部、食管的協(xié)調(diào)作用完成[3]。正常吞咽過程分為口腔期、咽喉期和食管期,它們分別為隨意運(yùn)動、反射運(yùn)動和蠕動運(yùn)動。吞咽中樞位于雙側(cè)大腦皮層運(yùn)動和運(yùn)動前區(qū),一側(cè)受損后另一側(cè)可以代償,這使得假性球麻痹致吞咽障礙的恢復(fù)成為可能。假性球麻痹致吞咽障礙主要由舌肌、軟腭、咽喉肌功能失調(diào)引起,病人的進(jìn)食問題是主要護(hù)理問題,病人一旦出現(xiàn)吞咽障礙,臨床均以鼻飼為主,缺乏積極系統(tǒng)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練。本次研究結(jié)果顯示,吞咽功能障礙分級訓(xùn)練效果明顯。針對不同程度的吞咽障礙病人表現(xiàn)的吞咽能力不同,采取有針對性的、循序漸進(jìn)的吞咽功能訓(xùn)練,且吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練最好在發(fā)病的3 d～5 d開始,此時病人尚未遺忘自己的吞咽習(xí)慣,而且咽下肌群也未發(fā)生失用性萎縮[4]。訓(xùn)練前為病人創(chuàng)造一個安靜、舒適、整潔的生活環(huán)境,專業(yè)護(hù)士要隨時進(jìn)行心理疏導(dǎo),減輕病人的心理負(fù)擔(dān),同時做好口腔護(hù)理,有效提高吞咽肌群的活動能力,盡可能使病人成功地配合攝食,配合訓(xùn)練吞咽功能的每一個環(huán)節(jié),減少吸入性肺炎、窒息、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生,使病人及時得到足夠的營養(yǎng),增強(qiáng)生活信心,提高病人生活質(zhì)量,促進(jìn)病人早日康復(fù)。根據(jù)受損部位和臨床癥狀判斷吞咽功能狀況,有助于確定病人吞咽功能訓(xùn)練措施,制定有效的治療方案。

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[3]Kelly H,Buchholz D.Nutritional management of the patient with a neurological[J].ENT,1996,75(5):293-300.

[4]丁素梅.腦梗死后假性延髓麻痹致吞咽困難的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(6A):1436-1437.