黃俊嶺

（復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

母乳是嬰兒發(fā)育最理想的天然食品。2000年世界衛(wèi)生組織及聯(lián)合國兒童基金會倡導嬰兒出生后6個月內純母乳喂養(yǎng)為最佳的喂養(yǎng)方式。近二三十年來，由于多種因素的影響,我國及其他一些發(fā)展中國家母乳喂養(yǎng)率一直呈下降趨勢〔1〕。1992年，O’Campo發(fā)現(xiàn)母親的信心是影響母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間的11個社會心理學、人口統(tǒng)計學因素中最重要的1個,低信心的產(chǎn)婦早斷奶的危險性是高信心產(chǎn)婦的3.1倍〔2〕。本研究通過進行母乳喂養(yǎng)自信心量表測評，對初產(chǎn)婦實施針對提高母乳喂養(yǎng)自信心的護理干預方法，探索提高母乳喂養(yǎng)率的有效手段，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月至2009年7月于我院特需病房自然分娩、剖宮產(chǎn)術后3天至出院之前的健康產(chǎn)婦共計138例，年齡25～34歲，隨機分為干預組72例、對照組66例。入選標準：已完成9年制義務教育，能理解經(jīng)過講解的量表內容的足月單胎分娩初產(chǎn)婦（新生兒體重2 500～3 999 g之間）。排除標準：產(chǎn)婦合并有不宜哺乳的疾?。ㄈ缇癞惓！⒒顒有愿窝椎龋?；新生兒嚴重疾病或畸形無法進食；產(chǎn)婦患有嚴重分娩期并發(fā)癥（如產(chǎn)后出血伴休克等）；母嬰未同室；出院后無隨訪條件者〔3〕，所有初產(chǎn)婦采取自愿方式參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 母乳喂養(yǎng)自信心量表調查 母乳喂養(yǎng)自信心量表（Breastfeeding Self-Efficacy Scale,BSES）由Cindy-Lee Dennis女士1999年研究編制。該量表包含33個條目，均采用5點分級法，為力克特（Likert）〔4〕自評量表。主要用于早期評定產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自信心水平，并預測她們的嬰兒喂養(yǎng)方式。該量表對產(chǎn)后1、3、6周的嬰兒喂養(yǎng)方式表現(xiàn)出良好的預測效度〔5〕。

在自然分娩初產(chǎn)婦的產(chǎn)后第2或3天、剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦的產(chǎn)后第3或4天，由受過培訓的專人采用調查表進行調查，產(chǎn)后42天對同一初產(chǎn)婦進行BSES問卷調查，了解兩組產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自信心得分。將32項條目的計分相加所得的就是最終評分。分值范圍為32～160分，分值越大，說明自信心水平越高。

1.2.2 產(chǎn)后42天母乳喂養(yǎng)狀況調查 在產(chǎn)后42天門診復查時分別調查兩組初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率及純母乳喂養(yǎng)率。純母乳喂養(yǎng)即除母乳外不添加任何食物和飲料，包括水〔6〕。

1.3 干預方法 本次觀察對象均為單人入住房間，保證了干預過程中對照組不受影響且保證得到產(chǎn)科常規(guī)護理。予以產(chǎn)科的一般護理，產(chǎn)婦保證充足的睡眠和休息，加強飲食指導，兩組均進食足夠的蛋類、蔬菜及肉類等。做好乳房護理，按需哺乳，增加喂奶次數(shù)以免引起乳房腫脹，指導正確的喂奶姿勢及含接姿勢。幫助其建立信心。在此基礎上，干預組給予以下提高喂養(yǎng)的信心的護理干預。

1.3.1 循序漸進、滾動式宣傳教育指導 干預組產(chǎn)婦自入院后開始進行母乳喂養(yǎng)相關知識的宣教，發(fā)放自制宣傳冊，使產(chǎn)婦認知母乳喂養(yǎng)的益處，小兒的益處：促進體格生長、促進認知的發(fā)育、促進心理發(fā)育、降低感染性疾病發(fā)病率、其他如減少濕疹、缺陷-多動障礙等其他益處。母親益處：促進產(chǎn)后子宮復原、有助于避孕、減少乳母患乳腺癌的機會、有助于改善母親情緒。產(chǎn)婦產(chǎn)后回病房休息后責任護士必須及時完整地協(xié)助一次放松母乳喂養(yǎng)，同時耐心講解早吸吮的好處，樹立其母乳喂養(yǎng)自信心。隨后增加哺乳次數(shù)，每日不得少于8～10次，提倡按需哺乳。除了進行母乳喂養(yǎng)宣教和喂奶姿勢指導外，責任護士每天對每位分娩后的產(chǎn)婦進行床旁逐一評估，針對哺乳困難產(chǎn)生畏難情緒、方法不正確的產(chǎn)婦進行個性化指導，對首次自行母乳喂養(yǎng)成功的產(chǎn)婦給予表揚。宣教時我們也注意利用間接經(jīng)驗，如指導產(chǎn)婦觀察其他人的母乳喂養(yǎng)。當其目睹與自己“相似的她人”的成功母乳喂養(yǎng)的時候，就會對自己說“我也能做到”，其自信心水平便得到了提高。出院前1天，由高年資責任護士進行一次小講課，除了鞏固母乳喂養(yǎng)知識和技巧并教會產(chǎn)婦判斷母乳充足與否的方法，傳授其嬰兒撫觸技巧，讓其多與新生兒進行肌膚接觸，指導產(chǎn)婦哺乳時要注視新生兒面部或握住手，經(jīng)常親吻臉頰，呼喚呢稱，多與新生兒進行交流，建立感情。

1.3.2 心理指導、消除緊張、焦慮情緒 心理疏導是醫(yī)護人員與患者溝通過程中對其不良的心理狀態(tài)進行疏通引導，促進其心理健康的過程〔7〕，剖宮產(chǎn)術后24 h內初乳往往不能滿足新生兒需要，產(chǎn)婦處于心理調整的依賴期，針對這一情況對干預組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進行詳細、耐心的解釋，舒緩其焦慮情緒。責任護士密切注意產(chǎn)婦是否在遇到奶不多、乳房脹痛、嬰兒經(jīng)常啼哭、休息不好時出現(xiàn)畏難情緒，從而降低母乳喂養(yǎng)自信心。一旦出現(xiàn)則進行特殊撫慰操作，產(chǎn)婦取仰臥位，責任護士幫助產(chǎn)婦做乳房按摩，每次進行20 min，每天2次，在整個過程中，注意傾聽產(chǎn)婦的反應，責任護士對產(chǎn)婦的努力和辛苦給與肯定和贊許，引導產(chǎn)婦形成積極的心理狀態(tài)

1.3.3 建立穩(wěn)定的家庭、社會支持體系 宣教時也要求家屬在場，特別是教會產(chǎn)婦丈夫如何預防以及處理常見的哺乳困難會使產(chǎn)婦更有安全感，從而使其擁有更高的母乳喂養(yǎng)自信心。特別是有些年輕的丈夫平時生活依賴父母，缺少照顧人的能力，責任護士鼓勵他參與到哺乳過程中去，多用些語言贊美產(chǎn)婦，使其感受到丈夫的寵愛。重視家庭參與，鼓勵產(chǎn)婦母親或婆婆提供母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗常識，強化其母乳喂養(yǎng)意識。產(chǎn)婦術后身體許可的情況下可邀請其及家屬到撫觸室觀看并參與嬰兒撫觸。當親戚朋友來探望產(chǎn)婦時，鼓勵他們與產(chǎn)婦探討母乳喂養(yǎng)，并與產(chǎn)婦分享母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗，產(chǎn)婦通過傾訴感覺發(fā)泄情緒，朋友或同事的安慰與經(jīng)驗也會有助于產(chǎn)婦產(chǎn)生共鳴，產(chǎn)婦會感到自己被“支持”，樹立信心。

1.3.4 建立熱線電話咨詢和產(chǎn)后訪視機制 為避免產(chǎn)婦出院脫離母乳喂養(yǎng)氛圍較濃的醫(yī)院愛嬰?yún)^(qū)后減少母乳喂養(yǎng)，我們建立了熱線電話咨詢和產(chǎn)后訪視機制。產(chǎn)婦一旦遇到哺乳問題得不到支持和幫助就撥打24 h電話進行咨詢，在電話仍無法解決的情況下，病區(qū)護士會上門進行產(chǎn)后訪視解決喂養(yǎng)問題、疏導心理郁結。對于產(chǎn)后出院休息不佳的產(chǎn)婦則建議其盡量與新生兒休息同步，并建議其家庭給產(chǎn)婦營造良好的休息環(huán)境，保持良好信心。建立電話隨訪檔案卡，出院后第3天，產(chǎn)后第14天，產(chǎn)后28天分別進行3次電話回訪，再次了解喂養(yǎng)情況，對母乳喂養(yǎng)宣教做持續(xù)跟進，鼓勵堅持母乳喂養(yǎng)。

1.3.5 通過量表測評結果進行針對性干預 對于干預組量表測評中“自覺乳汁分泌不足”的26例產(chǎn)婦以及“在嬰兒啼哭不能將哺乳進行下去”的12例產(chǎn)婦，解釋其對嬰兒的啼哭未作出正確判斷，并指出這只是“短暫性哺乳危機”〔8〕，絕大多數(shù)產(chǎn)婦通過增加喂哺次數(shù)、注意休息和改善飲食，在1周內即可消除這種危機，不能因為自認為不能喂飽嬰兒而中斷母乳喂養(yǎng)，鼓勵產(chǎn)婦要有信心和恒心堅持。對于評分低的產(chǎn)婦鼓勵其說出自己目前存在問題，提出應對策略，如，有些怕乳房變形影響美觀應說明母乳喂養(yǎng)對產(chǎn)婦自身及孩子的好處，告知母親的責任義務以及乳房的正確保養(yǎng)方法，有些自認有健康原因不愿喂養(yǎng)的，要講解可以喂養(yǎng)的理由，并告知有醫(yī)學不能喂養(yǎng)醫(yī)護人員會禁止母乳喂養(yǎng)。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦量表評分在哺乳姿勢等技能維度和內心活動維度均較順產(chǎn)低，干預組就要求尿管拔除后適當下床活動，從事力所能及的自我護理活動，增強自己照顧嬰兒的信心。對于量表中乳頭含接和吸吮方面得分較低的產(chǎn)婦，責任護士手把手指導正確的含接姿勢，減少乳頭疼痛和皸裂，鼓勵早吸吮，勤吸吮，采取有效吸吮，使產(chǎn)婦喂奶產(chǎn)生滿足感，增強母乳喂養(yǎng)的信心。對于量表評分中“對母乳充足不確信的”產(chǎn)婦，我們進行了強化指導，告知其通過新生兒的咽奶聲、排尿和大便次數(shù)、是否有下乳感、喂奶間隔期間新生是否滿足和入睡時間以及體重增長情況來判斷，增強其自信心。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 使用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析。使用χ2檢驗和成組t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 初產(chǎn)婦的一般情況 兩組年齡、學歷、分娩方式、新生兒性別、新生兒體重等指標差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 研究對象的一般情況

2.2 兩組母乳喂養(yǎng)自信心量表評分情況 兩組出院前BSES評分t檢驗顯示無統(tǒng)計學差異。產(chǎn)后42天BSES評分干預組高于對照組，見表2。

表2 兩組BSES評分比較（分，±s）

表2 兩組BSES評分比較（分，±s）

分組 n BSES評分出院前 產(chǎn)后42天干預組 72 114.76±19.02 136.18±12.35對照組 66 111.71±21.73 125.70±18.43 t P 0.87＞0.05 3.89＜0.01

2.3 產(chǎn)后42天母乳喂養(yǎng)情況 干預組母乳喂養(yǎng)率及純母乳喂養(yǎng)率均高于對照組，見表3。

表3 產(chǎn)后42天喂養(yǎng)情況比較

3 討論

3.1 初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自信心水平與母乳喂養(yǎng)的關系 提高母乳喂養(yǎng)自信心，促進母乳喂養(yǎng)。本研究采用針對提高母乳喂養(yǎng)自信心的護理對初產(chǎn)婦進行干預，護理干預前，干預組和對照組初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自信心量表評分分別為114.76±19.02和111.71±21.73，產(chǎn)后42天，兩組得分分別為136.18±12.35和 125.70±18.43，說明通過護理干預是可以提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自信心的，并且發(fā)現(xiàn)，不管干預組還是對照組，產(chǎn)后42天的母乳喂養(yǎng)自信心量表評分均高于出院前，進而促進母乳喂養(yǎng)率的提高提示重復的完成母乳喂養(yǎng)行為能提高產(chǎn)婦對于其母乳喂養(yǎng)的認知。同時，也發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)自信心也和母乳喂養(yǎng)方式相關。BSES評分高的母親更可能選擇并堅持純母乳喂養(yǎng)。

3.2 護理干預實施方法的分析總結 循序漸進、滾動式地宣傳教育指導對于提高產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自信心是十分重要的。雖然產(chǎn)婦住院時間相對較短，但住院期間的分娩剛結束以及出院前的產(chǎn)婦需求是不同的。在產(chǎn)后的初始階段，宣傳指導主要幫助產(chǎn)婦盡快進入母親角色，此時要教會初產(chǎn)婦正確對待偶爾的失敗。產(chǎn)后2～3天，護理人員盡可能通過各種途徑給予產(chǎn)婦大量的練習機會，此時護理人員應細心觀察產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)行為上的每次嘗試，防止不熟練或不正確的技術對她們自信心造成破壞。當初產(chǎn)婦有某方面進步或改善時，及時給予肯定和鼓勵，使她們相信自己母乳喂養(yǎng)的能力。反之，當初產(chǎn)婦遇到困難和困惑時，則幫助其查找原因，提出相應對策，增強其克服困難的信心。出院前由于頻繁的重復促進了哺乳技巧的掌握，但是出院后，由于喂養(yǎng)氛圍的改變，此時產(chǎn)婦的喂養(yǎng)信心可能會發(fā)生較大改變，所以我們在出院前1天再由高年資責任護士進行小講課鞏固強化了母乳喂養(yǎng)知識和技巧，并且針對產(chǎn)婦在孕期對如何判斷母乳充足知之甚少的情況進行了詳細的講解，解決了產(chǎn)婦的困擾，提高其自信心。由于初產(chǎn)婦容易對自己的喂養(yǎng)能力缺乏相應的知識和體會，此時產(chǎn)婦從觀察別人所得到的替代性經(jīng)驗對自信心的影響也很大，所以我們利用初產(chǎn)婦住院的時機給新產(chǎn)婦介紹母乳喂養(yǎng)成功的產(chǎn)婦，利用榜樣影響新產(chǎn)婦，提高其自信心水平。護理人員在產(chǎn)婦出現(xiàn)負性情緒時，能耐心傾聽，并對產(chǎn)婦所做出的努力給予恰當評價、鼓勵和安慰，使得產(chǎn)婦在心理狀況不穩(wěn)定的情況下能夠向積極的方面發(fā)展。同時通過對產(chǎn)婦的撫慰，消除產(chǎn)婦精神上的緊張和疲憊，起到舒緩放松心情、抑制焦慮等不良情緒，使產(chǎn)婦感到安全和放松，達到促進產(chǎn)婦泌乳的效果。對初產(chǎn)婦進行有效的言語規(guī)勸對于提高自信心也顯得十分有效。新分娩的初產(chǎn)婦的信心易受環(huán)境和周圍人的影響，所以他人及時的支持和鼓勵對產(chǎn)婦顯得十分重要。此時啟用支持系統(tǒng)，提醒家庭成員、親朋好友注意對初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)時的態(tài)度和行為，尤其是丈夫、新生兒(外)祖父母對初產(chǎn)婦的態(tài)度。在初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)發(fā)生困難、喪失信心不愿意繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，態(tài)度發(fā)生動搖時，讓丈夫、新生兒(外)祖父母對其進行言語規(guī)勸。干預時不僅僅針對產(chǎn)婦，還將范圍擴大到其家屬，我們因勢利導，使父親積極主動的參與進來。丈夫的重視、關心和體貼會使產(chǎn)婦感到安慰，精神放松，增加其安全感，同時能促進產(chǎn)婦的康復和心理調適，使其處于最佳身心狀態(tài)，從而促進乳汁分泌，這點也是提高母乳喂養(yǎng)自信心所不容忽視的方面。住院期間護理人員與產(chǎn)婦建立了和諧的護患關系，出院后責任護士進行定期電話回訪，在電話不能解決時進行產(chǎn)后訪視，讓產(chǎn)婦感覺十分親切，并體會到了全程干預護理，產(chǎn)婦十分樂于向護理人員傾訴。研究中發(fā)現(xiàn)，由于進行了量表的評價，護理人員可根據(jù)其認知、情感和技能維度的不同評分對于產(chǎn)婦有的放矢的進行干預，并且更容易發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的心理變化，進行心理干預。幫助產(chǎn)婦緩解和消除負性情緒，讓產(chǎn)婦最終能面對自己身份、角色的轉變，度過心理調適期，樹立產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心和決心，堅持母乳喂養(yǎng)。

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（2010-08-03收稿，2011-01-24修回）