周 欣， 武志峰， 周 旭 (山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院CT室， 太原 03000;陜西省咸陽(yáng)市三原縣新中醫(yī)院CT室;通訊作者，E-mail:wuzhifeng004@6.com)

急性肺栓塞是較常見疾病，肺栓塞后常導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)右心衰竭及循環(huán)衰竭。CT肺動(dòng)脈造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)已成為疑診急性肺栓塞患者的首選檢查方法，尤其是多層螺旋CT可明確有無(wú)栓子反映右心功能的改變、量化栓塞程度，對(duì)治療效果做出評(píng)價(jià)。本研究對(duì)肺栓塞患者的嚴(yán)重程度進(jìn)行了分組定量分析，且對(duì)肺動(dòng)脈栓塞組治療前后的心血管參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，初步探討CTPA定量評(píng)估心血管參數(shù)及治療療效。

1 材料及方法

1.1 研究對(duì)象 收集2009－04～2010－06山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院收治的152例臨床疑診為肺栓塞的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)［1］:患者無(wú)基礎(chǔ)心肺疾病，如瓣膜病、心肌病、心肌梗死、心包病變、左或右心衰竭、慢性血栓栓塞性疾病、慢性阻塞性肺疾病或其他肺實(shí)質(zhì)病變等。以此標(biāo)準(zhǔn)，納入118例，男性72例，女性46例，其中非肺栓塞組(without pulmonary embolism，WPE)40例，男 29例，女 11例，平均年齡(67±8.7)歲;肺栓塞組 78例。參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［2－5］，符合以下臨床表現(xiàn)之一的栓塞組患者為嚴(yán)重栓塞組(severe pulmonary embolism，SPE):動(dòng)脈收縮壓＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或較基礎(chǔ)血壓下降超過(guò)40 mmHg以上;呼吸急促，頻率25次/min;心動(dòng)過(guò)速，心率 ＞100次/min;血氧分壓 ＜60 mmHg。不符合上述表現(xiàn)的栓塞組患者為非嚴(yán)重栓塞組(non-severe pulmonary embolism，NSPE)。肺栓塞組中，SPE組42例，男21例，女21例，平均年齡(63±7.3)歲;NSPE 組36例，男22例，女14例，平均年齡(64 ±10.6)歲。

1.2 檢查方法 64排探測(cè)器螺旋CT(GE公司，Lightspeed V)。掃描范圍自主動(dòng)脈弓到膈上水平。掃描條件為 120 kV，200 mA，層厚 0.625 cm，螺距0.984∶1，準(zhǔn)直0.625 mm，對(duì)比劑為非離子型碘水溶液(Ultravist，300 mgI/ml)，總量 60 ml，注射速度 4.0 ml/s，采用對(duì)比劑自動(dòng)檢測(cè)觸發(fā)技術(shù)確定掃描延遲時(shí)間。

1.3 CT 分析

1.3.1 CTPA的診斷與分析 由兩名有5－10年胸部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)完成，二者意見一致時(shí)確認(rèn)結(jié)果，二者意見不一致時(shí)由第三位高年資胸部影像學(xué)醫(yī)師裁決。三者均對(duì)患者的臨床信息和CTPA初始診斷結(jié)果不知情。

1.3.2 急性肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在排除慢性可能的基礎(chǔ)上增強(qiáng)后肺動(dòng)脈管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)低密度的充盈缺損影，中心性或偏心性，動(dòng)脈管徑正?；蛏栽鰧挕?/p>

1.3.3 CT 肺動(dòng)脈栓塞指數(shù) 使用 Qanadli等［6］設(shè)計(jì)的評(píng)分方法計(jì)算CT阻塞指數(shù)，根據(jù)動(dòng)脈內(nèi)有無(wú)栓子、栓子位置和阻塞程度來(lái)對(duì)肺動(dòng)脈栓子數(shù)量進(jìn)行評(píng)分。

1.3.4 右心功能參數(shù) 包括12項(xiàng)定量指標(biāo)及3項(xiàng)定性指標(biāo)。①定量指標(biāo):雙側(cè)心室的最大短軸直徑(cm)、雙側(cè)心室的最大面積(cm2)，右室壁、左室壁和室間隔厚度(cm)，奇靜脈和上腔靜脈的直徑(cm)，主肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈和左肺動(dòng)脈的直徑(cm)。②定性指標(biāo):室間隔左突率，下腔靜脈或奇靜脈反流率。

上述參數(shù)值均于軸位圖像獲得。雙側(cè)心室最大短軸直徑為雙側(cè)心室壁至室間隔的最大垂直距離。雙側(cè)心室最大面積為軸位圖像上顯示的雙側(cè)心室的最大截面。右室壁與左室壁及室間隔的厚度為游離壁中部的最大厚度。奇靜脈及上腔靜脈直徑于跨越右主支氣管層面測(cè)量。主肺動(dòng)脈為軸位顯示的最大直徑，左、右肺動(dòng)脈為主肺動(dòng)脈分叉后的最大直徑。室間隔的位置分為正常、平直或突向左心室三型，后兩型為異常表現(xiàn)。根據(jù)下腔靜脈與奇靜脈內(nèi)有無(wú)對(duì)比劑確認(rèn)有無(wú)反流。

1.3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析評(píng)價(jià)三組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，LSD-t檢驗(yàn)評(píng)價(jià)三組間兩兩比較的差異;χ2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)定性資料的差異。配對(duì)t檢驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)SPE組與NSPE組治療前后右心功能參數(shù)的差異。心血管參數(shù)中的定量數(shù)據(jù)以±s表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 三組間年齡、體質(zhì)指數(shù)、性別比例間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

表1 各組間一般資料比較(±s)Tab 1Comparison of general information among 3 groups(±s)

表1 各組間一般資料比較(±s)Tab 1Comparison of general information among 3 groups(±s)

?

2.2 各組心血管參數(shù)的比較 治療前患者的12項(xiàng)心血管參數(shù)三組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001，見表2)。SPE組與 NSPE組的室間隔左突率和造影劑返流率經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.3 SPE組與NSPE組治療療效比較 SPE組和NSPE組分別行溶栓、抗凝治療后各心血管參數(shù)及療效與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01，見表3)。

表2 各組心血管參數(shù)比較(±s)Tab 2Comparison of cardiovascular parameters among 3 groups(±s)

表2 各組心血管參數(shù)比較(±s)Tab 2Comparison of cardiovascular parameters among 3 groups(±s)

與 WPE 組比較，*P ＜0.001;與 NSPE 組比較，#P ＜0.001，##P ＜0.01

?

表3 SPE組與NSPE組治療前后各心血管參數(shù)比較(±s)Tab 3 Comparison of the cardiovascular parameters in SPE group and NSPE group before and after treatment(±s)

表3 SPE組與NSPE組治療前后各心血管參數(shù)比較(±s)Tab 3 Comparison of the cardiovascular parameters in SPE group and NSPE group before and after treatment(±s)

?

2.4 典型病例 SPE患者，男，68歲，治療前與溶 栓治療14 d后影像學(xué)表現(xiàn)比較見圖1－4。

圖1 治療前后上腔靜脈及奇靜脈的影像學(xué)變化Fig 1 The CTPA changes of superior vein and azygos vein of a male 68-year-old SPE patient before(A)and after(B)treatment

圖2 治療前后主肺動(dòng)脈干、右肺動(dòng)脈的影像學(xué)變化Fig 2 The CTPA changes of main stem artery and right pulmonary artery of a male 68-year-old SPE patient before(A)and after(B)treatment

圖3 治療前后右室壁、左室壁、室間隔厚度的影像學(xué)變化Fig 3 The CTPA changes for right and left ventricular wall thickness and interventricular septum thickness of a male 68-year-old SPE patient before(A)and after(B)treatment

圖4 治療前后右室面積的影像學(xué)變化Fig 4 The CTPA changes for right ventricular area of a male 68-year-old SPE patient before(A)and after(B)treatment

3 討論

CTPA在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用已經(jīng)成熟，但其在肺動(dòng)脈心功能表達(dá)及療效評(píng)價(jià)領(lǐng)域的應(yīng)用還有待探究。本文旨在探討不同栓塞程度下治療前心血管參數(shù)的差異及治療前后心血管參數(shù)的差異來(lái)反映右心功能及其差異，進(jìn)而評(píng)價(jià)CTPA在肺栓塞患者的臨床診斷和預(yù)后中的價(jià)值。

3.1 CTPA對(duì)心血管參數(shù)的分析 嚴(yán)重肺栓塞時(shí)，右心會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化，反映右心功能的參數(shù)和形態(tài)也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變，因此，這些參數(shù)的改變可以反映右心功能、肺栓塞患者的栓塞程度及預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。本研究提示，CTPA可以顯示肺栓塞后右心功能的改變情況，與非肺栓塞患者相比，這些參數(shù)有不同程度的差異。在心血管測(cè)量中，各參數(shù)及上腔靜脈返流率三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。Collomb等［2］對(duì) 50 例肺栓塞(包括 20 例嚴(yán)重肺栓塞和30例非嚴(yán)重肺栓塞)和31例非肺栓塞患者研究后發(fā)現(xiàn)，室間隔突向左心室僅見于嚴(yán)重肺栓塞患者;而我們對(duì)78例肺栓塞(包括42例嚴(yán)重栓塞和36例非嚴(yán)重栓塞)及40例非肺栓塞患者研究后發(fā)現(xiàn)，室間隔左突可見于嚴(yán)重及非嚴(yán)重肺栓塞患者，占SPE組85.7%，占NSPE組的24.4%。

3.2 治療療效的評(píng)價(jià) 溶栓治療在我國(guó)20世紀(jì)80 年代逐漸開展［7］。治療適應(yīng)證［7］為大面積肺血栓栓塞征(pulmonary thromboembolism，PTE)、伴血流動(dòng)力學(xué)改變的PTE、并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注的PTE及有右心功能障礙的次大面積PE。本研究中，SPE組病例一經(jīng)確診立即行溶栓治療，NSPE組則行抗凝治療，于治療14 d后行CTPA復(fù)查。結(jié)果表明，治療前反映右心功能的參數(shù)在三組間均有顯著差異。本研究進(jìn)入溶栓治療的患者CTPA檢測(cè)反映右心功能的絕大多數(shù)參數(shù)、臨床癥狀及其他相關(guān)檢查有明顯變化，而進(jìn)入抗凝治療的患者各項(xiàng)檢查發(fā)生變化的程度較小。這可能與栓子大小及患者自身的基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

本研究的不足之處在于對(duì)心臟形態(tài)學(xué)測(cè)量均在CT軸位像上進(jìn)行的，每個(gè)患者心臟長(zhǎng)軸與掃描平面夾角不定，并且未使用心電門控，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

［1］ 趙殿江，馬大慶，賀文，等.CT肺血管造影對(duì)急性肺栓塞患者右室功能障礙的評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24(2):168－172.

［2］ Collomb D，Paramelle PJ，Calaque O，et al.Severity assessment of acute pulmonary embolism:evaluation using helical CT［J］.Eur Radiol，2003，13(7):1508 －1514.

［3］ 周旭輝，李菁，李子平，等.急性肺動(dòng)脈栓塞的CT表現(xiàn)與疾病嚴(yán)重性的關(guān)系［J］.中華放射學(xué)雜志，2006，40(9):918 －922.

［4］ 王辰.肺栓塞［M］.北京:人民出版社，2003:267－279.

［5］ Reid JH，Murchison JT.Acute right ventricular dilatation;a new helical CT sign of massive pulmonary embolism［J］.Clin Radiol，1998，53:694 －698.

［6］ Qanadli SD，El Hajjam M，Vieillard-Baron A，et al.New CT index to quantify arterial obstruction in pulmonary embolism:comparison with angiographic index and echocardiography［J］.AJR，2001，176(6):1415－1420.

［7］ 國(guó)家“十五”攻關(guān)“肺栓塞規(guī)范化診治方法的研究”課題組.超聲心動(dòng)圖檢測(cè)右心功能指標(biāo)對(duì)急性肺栓塞不同治療方法的評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2007，22(1):41 －44.