孫韶剛

臨床上提及的頸動(dòng)脈狹窄 (carotid artery stenosis，CAS)一般指有血流動(dòng)力學(xué)意義的頸總動(dòng)脈和 (或)頸內(nèi)動(dòng)脈直徑狹窄＞50%，是前循環(huán)缺血性卒中的重要危險(xiǎn)因素之一，是一種較常見的疾病，其中尤以動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄最為常見。隨著人口的老齡化及無(wú)創(chuàng)性影像技術(shù)的廣泛開展，臨床診斷的頸動(dòng)脈狹窄患者越來(lái)越多，頸動(dòng)脈狹窄也越來(lái)越受到人們的重視。頸動(dòng)脈狹窄與缺血性卒中的關(guān)系十分密切，約30%的缺血性卒中由顱外段頸動(dòng)脈狹窄性疾病所致［1］。因此，積極治療頸動(dòng)脈狹窄對(duì)預(yù)防缺血性卒中和降低卒中致殘率、致死率有重要意義。中醫(yī)藥對(duì)治療及預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄有良好的效果［2－4］，但目前關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄中醫(yī)證型的研究較少，本研究旨在探討頸動(dòng)脈狹窄的中醫(yī)證型分布規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006—2010年在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院芳村分院B超室行頸動(dòng)脈彩超檢查，確診有頸動(dòng)脈狹窄者共150例，均符合西醫(yī)頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除:(1)無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄者;(2)合并嚴(yán)重的臟器功能衰竭或其他嚴(yán)重疾病處于急性期者;(3)相關(guān)檢查資料不全者。150例患者中住院患者114例，門診患者36例，男98例，女52例;年齡42～87歲，平均 (67.4±7.9)歲。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 頸動(dòng)脈彩超檢查使用GE公司LOGQ400彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率11 MHz?；颊呷⊙雠P位，探頭沿頸動(dòng)脈走向，自上而下做連續(xù)縱橫切掃，血流與聲束夾角＜60°，分別對(duì)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈進(jìn)行檢查，測(cè)量管腔內(nèi)徑、內(nèi)－中膜厚度及多普勒血流動(dòng)力學(xué)。掃查到的頸動(dòng)脈粥樣硬化按照形態(tài)學(xué)及超聲回波性檢查與記錄，斑塊類型按美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅷ型。按不穩(wěn)定斑塊的病理特征，Ⅰ、Ⅱ型屬于正常頸動(dòng)脈，Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ型屬于穩(wěn)定性斑塊，而Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型為不穩(wěn)定性斑塊。頸動(dòng)脈狹窄的測(cè)定采用長(zhǎng)軸管徑測(cè)量法，選取管腔最狹窄處測(cè)量，狹窄度 =狹窄處斑塊最大直徑/狹窄處總管徑×100%;多發(fā)性斑塊以最大斑塊的測(cè)量值為準(zhǔn)。將穩(wěn)定性斑塊組與不穩(wěn)定性斑塊組按狹窄度分為輕、中、重度3組，輕度組狹窄度為0～49%，中度組為50%～69%，重度組為70% ～99%。

1.2.2 頸動(dòng)脈狹窄中醫(yī)證型的確立 參考中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》、 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及 《中醫(yī)診斷學(xué)》［5－7］制訂的中醫(yī)四診調(diào)查表，由1位主治醫(yī)師根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)辨證，1位副主任以上醫(yī)師進(jìn)行復(fù)查確診。收集患者的基本資料、原發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)、狹窄程度、中醫(yī)臨床表現(xiàn)、診斷、證型、并發(fā)癥、中西醫(yī)治療方案以及轉(zhuǎn)歸。為便于統(tǒng)計(jì)，將證型分成基本證型和復(fù)合證型。頸動(dòng)脈狹窄分為以下6個(gè)基本證型:精髓虧虛證、氣虛證、痰濁內(nèi)阻證、血瘀證、氣滯證、陰虛證。復(fù)合證型是指各基本證型之間相兼復(fù)合的證型，各組成部分之間的先后順序未予考慮。根據(jù)各證型的屬性，歸納其某些共性，提出4種證類 (血瘀、氣虛、陰虛、痰濁)。證類出現(xiàn)的例數(shù)，是統(tǒng)計(jì)該證類所屬各證單獨(dú)出現(xiàn)的例數(shù)及其與其他證型合并出現(xiàn)例數(shù)之和。氣滯血瘀證類包括氣滯血瘀證、血瘀證、氣滯證、氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)證;氣虛證類包括氣虛證和精髓虧虛證;痰濁證類包括痰濁內(nèi)阻證和氣虛并痰濁內(nèi)阻證;陰虛證類包括陰虛風(fēng)動(dòng)和氣陰兩虛證。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有原始資料錄入計(jì)算機(jī)，在SPSS 13.0軟件支持下建立數(shù)據(jù)庫(kù)，組間構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各病種證型分布情況 150例患者中腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作占80.0%，高血壓與糖尿病患者僅占20.0%(見表1)。

2.2 頸動(dòng)脈狹窄程度與各證型之間的關(guān)系 不同程度頸動(dòng)脈狹窄患者的證型類別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=37.869，p＜0.05)。輕度頸動(dòng)脈狹窄者以痰濁及血瘀證類為主，而重度頸動(dòng)脈狹窄者以血瘀證類為主 (見表2)。

表1 各病種及證型分布情況Table1 Distribution of every entity and syndrome

3 討論

中醫(yī)沒有頸動(dòng)脈狹窄的病名，從其所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來(lái)看，包括同側(cè)視網(wǎng)膜一過(guò)性黑蒙、對(duì)側(cè)單肢或偏身無(wú)力和(或)麻木及失語(yǔ)癥 (優(yōu)勢(shì)半球受累)，以及頭昏、全身主觀無(wú)力、暈厥和視物模糊等癥狀，主要?dú)w屬于中醫(yī)的中風(fēng)、消渴、眩暈、痹證等范疇。病機(jī)早期應(yīng)歸于痰濕或痰濁，從形成痰濕或痰濁的原因看，則可以是脾胃虛弱，運(yùn)濕失常，水濕內(nèi)聚，終至痰濕內(nèi)聚，成“脂濁”之證，此類脾虛痰濕內(nèi)勝患者以肥胖人居多。而陰虛火旺也可煉液成痰，至痰濁內(nèi)聚或痰瘀互結(jié)，此類陰虛痰阻患者多體形消瘦。本研究結(jié)果顯示，輕度狹窄者證型主要以痰濁證類及血瘀證類為主，說(shuō)明痰濁、瘀血是頸動(dòng)脈狹窄早期的主要病機(jī)。從痰瘀形成的病理機(jī)制看，頸動(dòng)脈狹窄的病性是虛實(shí)夾雜，因虛成實(shí)，早期以實(shí)為主，中期往往以痰瘀為主，此期可出現(xiàn)或伴氣滯，痰瘀阻滯，氣機(jī)不暢可出現(xiàn)氣滯，而氣滯反過(guò)來(lái)則可使血瘀進(jìn)一步加重。同時(shí)此期也可因?qū)嵵撂?，痰瘀久聚不散，一方面可使脾失運(yùn)化，脾胃為氣血生化之源，久則氣血化源不足，而出現(xiàn)氣陰不足之癥;另一方面痰濕久蘊(yùn)化熱，可化陰耗氣，終到氣陰不足。本研究中血瘀證類及氣虛證類占主要，可見這一階段有因?qū)嵵撂摰内厔?shì)。后期則主要以痰瘀為主，一方面患者虛損可以進(jìn)一步加重，虛實(shí)互損逐漸加重進(jìn)展，最終表現(xiàn)以痰瘀為主，甚至至血脈不通，而出現(xiàn)肢麻、頭暈等癥;本研究亦顯示重度頸動(dòng)脈狹窄以血瘀證類為主。

表2 不同程度頸動(dòng)脈狹窄患者的證型分布Table 2 Syndrome distribution of patients with carotid artery stenosis in different level

腎虛在頸動(dòng)脈狹窄的形成亦有一定的作用。羅陸一等［8］則認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的病位在血脈，病根在腎，腎虛是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊形成的根本。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的病機(jī)是腎氣不足、瘀血內(nèi)阻，治療宜補(bǔ)腎益氣、活血通絡(luò)，其運(yùn)用地黃飲子治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊50例，結(jié)果表明地黃飲子治療后可使頸動(dòng)脈斑塊體積縮小或消失，總有效率為88%，其療效與辛伐他汀相當(dāng)，減少了心腦血管事件的發(fā)生。而陳文塏［9］采用滋腎養(yǎng)肝、消痰祛瘀之軟脈沖劑治療，對(duì)照組服用絞股藍(lán)片，結(jié)果治療組20例中治愈3例，顯效9例，有效5例，總有效率達(dá)85%;對(duì)照組2 l例中顯效2例，有效7例，總有效率僅42.9%。本研究顯示精髓虧虛證也是頸動(dòng)脈狹窄的常見癥型，在所有證型中約占10%，與前面的報(bào)道一致。

1 Barnett HJ，Taylor DW，Eliasziw M，et al.Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators［J］.The New England Journal of Medicine，1998，339(20):1415－1425.

2 李艷梅，陳可冀，張學(xué)文.血府逐瘀丸對(duì)患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17(3):152－154.

3 孫華鋒，莫鴻輝.通心絡(luò)膠囊對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(4):648－649.

4 陳俊發(fā).大黃廑蟲丸治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊50例［J］.山東中醫(yī)雜志，2001，16(6):331－332.

5 國(guó)家技術(shù)監(jiān)督管理局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)——證候部分 ［M］.北京:中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997:1－12.

6 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:19－25.

7 鄧鐵濤，郭振秋.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.5版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984:99－104.

8 羅陸一，馮潤(rùn)芬.地黃飲子治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的臨床研究 ［J］.中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2004，4(5):417－418.

9 陳文塏.軟脈沖劑治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊20例臨床分析 ［J］.江蘇中醫(yī)，2000，21(1):10－11.