苑曉冬，段淑紅，鮑中英

北京是非瘧疾疫區(qū)，瘧疾很少見，尤其惡性瘧疾屬罕見傳染病。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國力增強(qiáng)，我國援非項目以及國際交往增多，流動人口劇增，國人感染非洲惡性瘧疾的機(jī)會明顯增多。非洲輸入性惡性瘧疾發(fā)作不規(guī)則、癥狀嚴(yán)重、病情變化迅速、并發(fā)癥較多，極易誤診?，F(xiàn)對我院1993年10月—2006年10月收治的104例非洲輸入性惡性瘧疾患者的資料進(jìn)行分析，總結(jié)其臨床特征及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院1993年10月—2006年10月收治非洲輸入性惡性瘧疾患者104例 (瘧疾組)，患者的癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果均符合惡性瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1－2］，均有非洲瘧疾流行區(qū)居住史、蚊蟲叮咬史，無瘧疾流行區(qū)輸血史，回國后未到過國內(nèi)惡性瘧疾高發(fā)地區(qū)及未接觸過惡性瘧疾患者，末梢血厚血涂片檢查惡性瘧原蟲 (+)。104例非洲輸入性惡性瘧疾患者中，男98例，女6例，年齡19～65歲，中位年齡41歲;從發(fā)病到住院的時間為6 h～24 d;56例有瘧疾既往發(fā)病史，48例為首次發(fā)病。對照組(上呼吸道感染組)為從我院發(fā)熱門診隨機(jī)抽取的104例發(fā)熱患者，并除外以下情況:(1)無呼吸道癥狀，包括咽痛、流涕、咳嗽等;(2)無基礎(chǔ)病史，包括高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤、血液病、結(jié)締組織病等;(3)有明確的非上呼吸道感染所致的發(fā)熱，包括肺炎、泌尿道感染、腸道感染等。104例均為上呼吸道感染患者，男58例，女46例，年齡19～68歲，中位年齡36歲。

1.2 研究方法 回顧性分析非洲輸入性惡性瘧疾患者的癥狀、體征及實驗室檢查〔包括:血常規(guī) (白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板)、尿常規(guī)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、腹部B超和胸部X線檢查等〕結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組間率的比較采用χ2檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征 104例非洲輸入性惡性瘧疾患者均到過非洲，并在瘧疾流行區(qū)居住過，在非洲疫區(qū)生活的時間為8 d～4年，均有蚊蟲叮咬史，回國后無其他疫區(qū)居住史。

2.2 入院時的癥狀和體征 104例非洲輸入性惡性瘧疾患者均有不同程度的發(fā)熱，體溫高于38℃者83例，最高體溫42℃。除發(fā)熱外，其他主要表現(xiàn)為畏寒、肌肉酸痛和腹瀉;體征主要表現(xiàn)為脾腫大(見表1)。瘧疾組患者畏寒的發(fā)生率高于對照組，頭痛、肌肉酸痛的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.001，見表2)。

2.3 入院時實驗室檢查結(jié)果 非洲輸入性惡性瘧疾患者外周血檢查白細(xì)胞≤10×109/L者89例 (85.6%)，血紅蛋白≤90 g/L者14例 (13.5%)，血小板＜100×109/L者為46例 (44.2%)，ALT升高59例 (56.7%)，腹部B超示脾腫大47例(45.2%)，尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性31例(29.8%);而對照組外周血檢查白細(xì)胞≤10×109/L者77例 (74.0%)，血紅蛋白無一例低于90 g/L，PLT＜100×109/L者僅有2例 (1.2%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05或p＜0.001，見表1、2)。

2.4 首診誤診情況 首診誤診率為22.1%(23/104)，其中誤診為上呼吸道感染20例，誤診為急性胃腸炎3例。

2.5 抗瘧原蟲治療 43例患者給予氯喹治療，第1天服氯喹1.0 g，第2、3天各頓服0.5 g，其中16例治療無效，加用蒿甲醚160 mg肌肉注射，1次/d，治療5 d。41例患者應(yīng)用雙氫青蒿素加蒿甲醚治療，雙氫青蒿素用法為60 mg/d(首次加倍)，連服5 d，蒿甲醚用法和用量同前。20例患者應(yīng)用蒿甲醚加雙氫青蒿素哌喹(每片含雙氫青蒿素40 mg，哌喹320 mg)治療，蒿甲醚用法、用量同前，雙氫青蒿素哌喹用法為4片/d，治療2 d。104例均應(yīng)用了蒿甲醚治療并全部治愈，治愈率為100%，所有患者臨床癥狀消失，連續(xù)2次血涂片檢查瘧原蟲 (－)。

3 討論

2007年3月29日“第60屆世界衛(wèi)生大會”秘書處的報告提到，全球每年有超過30億人面臨感染瘧疾的危險，并且有5億多人罹患急性疾病，導(dǎo)致100多萬人死亡。此外，每年有超過1.25億無免疫力的旅行者訪問瘧疾流行國家，其中(1～3)萬人感染該病，在撒哈拉以南非洲國家，絕大多數(shù)感染由惡性瘧原蟲造成［3］。非洲輸入性惡性瘧疾臨床表現(xiàn)多樣，本組患者以發(fā)熱、畏寒、頭痛、肌肉酸痛、腹瀉、脾腫大為常見癥狀和體征，其癥狀沒有明顯的特異性，常表現(xiàn)為上呼吸道感染樣，所以臨床上常把惡性瘧疾誤診為上呼吸道感染，誤診率為19.2%(20/104)，但惡性瘧疾的臨床表現(xiàn)與上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)還是有一定差別的，惡性瘧疾更多地表現(xiàn)為畏寒，而上呼吸道感染表現(xiàn)為頭痛和肌肉酸痛者相對更多，同時惡性瘧疾多伴有另一個重要的體征——脾腫大。實驗室檢查方面，非洲輸入性惡性瘧疾血小板明顯下降，ALT升高、尿蛋白陽性、貧血、外周血白細(xì)胞多不升高，B超顯示脾腫大。有研究認(rèn)為實驗室檢查確診概率 (結(jié)果概率)最高的為脾腫大 (85%)、血小板＜150×109/L(82%)(當(dāng)確診概率＞80%時應(yīng)立即治療)［4］。通過本研究，我們認(rèn)為對自非洲歸國的發(fā)熱人員，不管是在任何季節(jié)，癥狀是否典型，應(yīng)首先考慮惡性瘧疾的可能性。臨床醫(yī)生應(yīng)通過詢問流行病學(xué)史，盡早進(jìn)行瘧原蟲鏡檢，必須多次血涂片鏡檢查找瘧原蟲，因為惡性瘧疾的紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖多在內(nèi)臟微血管內(nèi)進(jìn)行，這既導(dǎo)致內(nèi)臟損害、器官組織缺氧壞死，也導(dǎo)致惡性瘧疾外周血瘧原蟲檢出率較低［5］，在瘧原蟲檢測陰性的情況下，對于發(fā)熱、脾腫大、血小板 ＜150×109/L、轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高、尿蛋白陽性以及末梢血白細(xì)胞≤10×109/L的患者，要高度考慮惡性瘧疾，并及時給予抗瘧治療。世衛(wèi)大會文件中明確指出［3］，以青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合藥物治療已被推薦為目前無并發(fā)癥惡性瘧疾最佳的治療。迄今為止，已有67個國家采納以青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合藥物治療，青蒿素及其衍生物對腦型瘧疾和抗氯喹的惡性瘧疾療效顯著，且對惡性瘧疾配子體有抑制作用，用藥后30 min即可導(dǎo)致瘧原蟲死亡，其中蒿甲醚為青蒿素衍生物，作用于瘧原蟲紅細(xì)胞內(nèi)期，干擾瘧原蟲表膜－線粒體功能，使其膜結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，阻斷瘧原蟲的營養(yǎng)攝取，從而殺滅瘧原蟲，能迅速控制瘧疾發(fā)作［6］，本研究結(jié)果表明應(yīng)用青蒿素及其衍生物治療的治愈率達(dá)100%，為抗瘧治療的首選藥物。

表1 104例惡性瘧疾患者的主要癥狀和體征及實驗室檢查結(jié)果Table 1 The main symptoms and signs and laboratory results of 104 patients with malignant malaria

表2 瘧疾組與對照組的癥狀及實驗室檢查結(jié)果比較〔n(%)〕Table 2 The comparison of the symptoms and laboratory results between malaria group and control group

1 李夢東.實用傳染病學(xué)［M］.3版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:601－617.

2 斯崇文.感染病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:782－790.

3 第60屆世界衛(wèi)生大會秘書處的報告.瘧疾，包括建議設(shè)立防治瘧疾日［R］.2007年3月29日.

4 常明濤，朱淮民.輸入性瘧疾的臨床和實驗室指征 ［J］.國外醫(yī)學(xué)寄生蟲病分冊，2004，31(1):36－37.

5 Jean Beytout，Jean Delmont，Bruno Marchout，et al.MalintropAfrique:(Manuel de maladies infectieuses pour l'Afrique) ［M］.Paris:John Libbey Eurotext，2002:519.

6 鐘惠瀾.熱帶醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:115，671.