陸穎，許鑫

骨肉瘤是起源于間葉組織的惡性腫瘤，不僅局部侵襲性強，且易轉(zhuǎn)移。隨著輔助化療、手術(shù)、骨重建等技術(shù)的發(fā)展，骨肉瘤保肢治療已成為主要趨勢，使得80%～85%的患者得以保留肢體［1］。保肢手術(shù)的開展給骨肉瘤患者帶來了福音，但同時也存在著發(fā)生并發(fā)癥的危險。我院2003年12月—2008年1月對56例骨肉瘤患者進行了保肢治療，通過對術(shù)后一系列并發(fā)癥的分析，尋找有效的護理措施，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年12月—2008年1月對56例骨肉瘤患者進行了保肢治療。其中男32例，女24例;年齡9～63歲，平均年齡 (17±3)歲;腫瘤部位:肱骨近端4例，股骨近端2例，股骨遠端39例，脛骨近端10例，脛骨遠端1例;Enneking分期:ⅡA期3例，ⅡB期50例，Ⅲ期3例。

1.2 保肢方法 13例行大段異體骨移植術(shù)，8例行瘤段滅活再植術(shù)，35例行人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪 本組56例患者隨訪3～53個月，平均23.71個月。隨訪期間17例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2.2 術(shù)后功能評分 將56例患者術(shù)后功能鍛煉按照Enneking肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤保肢術(shù)后評定標(biāo)準(zhǔn)進行評分［2］:異體骨移植術(shù)后功能優(yōu)良率38.46%(5/13)，瘤段滅活再植術(shù)后功能鍛煉優(yōu)良率1/8，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉優(yōu)良率82.86%(29/35)。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為48.21%(27/56)。不同性別、部位、分期及Karnofsky評分患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。術(shù)后常見并發(fā)癥為局部復(fù)發(fā)、感染等 (見表2)。

表1 56例保肢治療患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率影響因素分析Table 1 Analysis of factors affecting the incidence of postoperative complications in 56 cases after limb salvage treatment

表2 56例保肢治療患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況Table 2 Incidence of postoperative complications in 56 cases after limb salvage treatment

3 并發(fā)癥的相關(guān)因素分析及護理對策

3.1 排斥

3.1.1 原因 排斥是保肢術(shù)后常見的并發(fā)癥。本組5例排斥反應(yīng)均發(fā)生在異體骨移植后。異體骨移植與瘤段滅活再植術(shù)、人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)比較，有排斥反應(yīng)多、愈合慢的缺點。

3.1.2 護理對策 在患者病情允許的情況下，可考慮使用自體骨進行移植，其能降低排斥反應(yīng)的發(fā)生率。同時加強術(shù)后的病情觀察，尤其是體溫、切口情況的觀察，以便及早發(fā)現(xiàn)，采取有效措施。

3.2 感染

3.2.1 原因 感染是保肢手術(shù)后最兇險的并發(fā)癥。其往往發(fā)生在術(shù)后1～3個月，先有局部竇道形成、滲出，隨后發(fā)生繼發(fā)感染。究其原因主要是:化療降低患者的抵抗力;積液長期存在，術(shù)后人工假體或大段異體骨周圍存在潛在性腔隙;腫瘤切除術(shù)后大段骨缺損、植入物的異物反應(yīng)和局部軟組織的覆蓋不夠，以及引流不暢［3－4］。

3.2.2 護理對策 一旦發(fā)生嚴(yán)重感染，多數(shù)患者需要截肢。腫瘤切除后行重建術(shù)的患者中感染發(fā)生較多，因此選擇合適的保肢方法、嚴(yán)格無菌操作、術(shù)中嚴(yán)格止血、術(shù)后保持引流通暢和合理的抗生素應(yīng)用等均是預(yù)防感染的關(guān)鍵。術(shù)后還應(yīng)密切觀察有無切口滲血、滲液及紅腫、疼痛，同時監(jiān)測體溫變化。注意應(yīng)用有效抗生素，保持切口清潔、干燥，滲血較多時及時更換，術(shù)后2周拆線。

3.3 局部復(fù)發(fā)

3.3.1 原因 隨著化療方法的不斷進步，保肢療法逐步得到重視，多數(shù)報告認(rèn)為保肢術(shù)對骨肉瘤患者的生存率并無不利影響，其5年生存率與截肢者大致相同［5］。骨肉瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為4% ～10%［6］。

3.3.2 護理對策 預(yù)防復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的方法除了嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤廣泛切除的原則外，術(shù)前及術(shù)后化療非常重要，目前，骨肉瘤的化療稱為新輔助化療，原則上包括3部分內(nèi)容:(1)強調(diào)術(shù)前化療的重要性;(2)切除的腫瘤做壞死率檢查;(3)根據(jù)腫瘤壞死率高低制定術(shù)后化療方案。隨訪期間共17例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中13例第1年內(nèi)復(fù)發(fā)、3例第2年內(nèi)復(fù)發(fā)、1例第3年內(nèi)復(fù)發(fā)，第4年起再未出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。

3.4 下肢靜脈血栓及血腫

3.4.1 原因 下肢靜脈血液回流靠胸腔負壓、小腿肌肉的收縮以及靜脈瓣膜的防逆流作用［7］。下肢靜脈血栓常發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi)，形成后造成下肢血供障礙，延誤了康復(fù)治療的時機，血栓脫落會造成各種栓塞，帶來嚴(yán)重的后果。本組引起下肢靜脈血栓的患者多因術(shù)后被動體位，活動減少，血流緩慢而產(chǎn)生下肢靜脈血栓。

3.4.2 護理對策 適當(dāng)使用擴血管和活血藥物，術(shù)后早期使用止痛劑，鼓勵患者進行早期功能鍛煉，變換體位［8］。應(yīng)鼓勵患者術(shù)后6 h進行股四頭肌、腓腸肌靜力等長舒縮運動和踝關(guān)節(jié)的活動。密切觀察患肢血運、腫脹及感覺情況，發(fā)現(xiàn)異常即采取積極有效措施，立即給予溶栓治療。本組血腫3例，主要因為拔管過早引起，術(shù)后應(yīng)保持引流管通暢，不折疊、扭曲、脫落，維持有效負壓，引流球應(yīng)低于切口30～50 cm。我科為防止引起血腫，引流管一般放置3 d或更長，至24 h引流液＜20 ml后拔管。嚴(yán)密觀察引流液的色、質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)血腫及時處理。

3.5 病理性骨折

3.5.1 原因 骨骼是各種惡性腫瘤最容易受侵的器官，78%的病理性骨折由惡性腫瘤引起［9］。因腫瘤侵襲造成骨質(zhì)由骨肉瘤組織取代，溶骨增強，骨的脆性增加。加之術(shù)中廣泛切除整個瘤段，術(shù)后未及時采取皮牽引等制動療法及術(shù)后不正確的鍛煉，使術(shù)后病理性骨折的發(fā)生率提高。

3.5.2 護理對策 因此術(shù)后應(yīng)采取妥善的制動方法，如皮牽引，以防止病理性骨折的發(fā)生。除此以外，在護理上要求搬運患者時動作要輕柔，避免暴力，活動不便者應(yīng)協(xié)助翻身。

3.6 假體脫位

3.6.1 原因 假體脫位以髖關(guān)節(jié)最為突出。與患者過早患肢負重有關(guān)，由于隨瘤骨切除大量附著于其上的肌肉組織，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉張力明顯減弱，致使穩(wěn)定性差。其最易發(fā)生在手術(shù)室回病房的搬運過程中，全麻清醒過程的躁動狀態(tài)下及術(shù)后3周臥床翻身的操作中。術(shù)后假體脫位也與手術(shù)入路、術(shù)后體位放置、患者體位不正確、肢體活動不當(dāng)、早期功能鍛煉不得當(dāng)或者不正確翻身等有關(guān)。

3.6.2 護理對策 患者術(shù)后應(yīng)行患肢皮牽引或穿丁字鞋，保持患肢外展中立位，避免過早內(nèi)收屈曲，翻身時與所穿丁字鞋一起翻過，側(cè)臥時需保持屈髖和屈膝，防止術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。同時在進行各項操作和治療時，應(yīng)將整個關(guān)節(jié)托起，不可單純牽拉、抬動患肢?；颊咭话阈g(shù)后臥床3～6周，軟組織愈合后，進行屈髖、屈膝的關(guān)節(jié)活動，視肌力恢復(fù)狀況，拄雙拐練習(xí)部分負重行走，8～12周后拄單拐負重行走。本組1例患者由于手術(shù)當(dāng)晚家屬隨意移動患肢而致假體脫出，再次手術(shù)。

4 討論

4.1 加強心理護理 手術(shù)不但是對軀體的一種創(chuàng)傷，還是一種較為嚴(yán)重的心理刺激，手術(shù)作為刺激能影響心理活動，而心理活動反過來又影響手術(shù)的效果，特別是手術(shù)后的康復(fù)［10－11］。心理護理在某種意義上有時比藥物治療更為重要［12－13］。心理護理貫穿于整個圍術(shù)期。護士要有深厚的同情心，充分理解患者恐懼、悲觀的心理反應(yīng)，通過耐心的宣教使患者及家屬對病情、基本的治療過程和預(yù)后有所了解，保持穩(wěn)定情緒，使之能積極配合各項治療和護理的開展。

4.2 正確評估病情 骨肉瘤患者術(shù)后容易出現(xiàn)排斥、感染、下肢靜脈血栓與血腫等并發(fā)癥，如觀察不細致，容易延誤病情。應(yīng)加強巡視，觀察生命體征的變化，對病情做出恰如其分的評估，并及時采取有效的護理措施。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，患者抵抗力低，術(shù)后可能發(fā)生一項或多項并發(fā)癥，對并發(fā)癥的早期癥狀做出正確的判斷為治療贏得了時間。

4.3 采取有效的護理措施 作為護理者，應(yīng)努力提高自身素質(zhì)。針對骨肉瘤患者的病情特點，采取積極而有效的護理措施，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。如術(shù)后應(yīng)做好“三防”:一防過度屈曲和伸直，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)下墊一軟墊;二防內(nèi)旋，術(shù)后穿防旋鞋，保持外展30°中立位;三防內(nèi)收，兩下肢間放軟枕，肢體外展位，防止過度內(nèi)收［14］?？傊扇∫幌盗杏行У淖o理措施可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

4.4 制定切合實際的康復(fù)計劃 應(yīng)遵守個別對待原則、全面訓(xùn)練原則、循序漸進原則［15］。制定計劃要因人、因時而異，根據(jù)不同的手術(shù)部位給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

4.5 制定具體的化療計劃 盡管目前單靠化療不能有效控制和治愈保肢治療術(shù)后出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，但是相對于出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶后被動地手術(shù)切除，化療在預(yù)防方面具有重要且無可替代的作用。制定具體而有效的化療計劃，以提高療效，提高腫瘤壞死率，使骨肉瘤患者能長期無瘤生存。

5 小結(jié)

保肢治療的原則是確保在延長生命的基礎(chǔ)上保留肢體、改善功能及提高生活質(zhì)量，目前外科手術(shù)仍是治療骨肉瘤的主要手段。加強心理護理，正確評估病情，給予有效的護理措施等是治療和預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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