楊 佳,呂兆豐,王曉燕,彭迎春,彭 煒

從目前我國村衛(wèi)生室所履行的醫(yī)療衛(wèi)生職責(zé)來看,在村衛(wèi)生室從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生依然是農(nóng)民健康的守門人。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)對(duì)于維系農(nóng)民的健康具有重要的戰(zhàn)略意義。早在 2003年,衛(wèi)生部等部委就頒發(fā)了 《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)的意見》,指出 “要堅(jiān)持學(xué)歷教育與非學(xué)歷教育并重,培養(yǎng)和建設(shè)一支與農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展需要相適應(yīng)的下得去、用得上、留得住的衛(wèi)生人才隊(duì)伍”[1]。特別是在 2009年中共中央國務(wù)院 《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中又明確提出,我國在 2009—2011年要重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革,其中一項(xiàng)就是 “健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”[2],主要措施之一為 “加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)”[3]。為了深入了解北京市村衛(wèi)生室人力資源現(xiàn)狀及存在的問題,特進(jìn)行了此次實(shí)地觀察和訪談。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本次調(diào)研于 2009年 7月 20日—8月 3日和2009年 12月 10—15日,在北京市某區(qū)選取有代表性的 3個(gè)鄉(xiāng)/鎮(zhèn) 40個(gè)行政村作為實(shí)地觀察和訪談現(xiàn)場(chǎng),共對(duì)當(dāng)?shù)?40個(gè)衛(wèi)生室和在衛(wèi)生室工作的 42名村醫(yī)進(jìn)行了實(shí)地觀察和個(gè)人深入訪談。

1.2 調(diào)查方法 實(shí)地觀察主要采用一對(duì)一觀察法,即 1名觀察員觀察 1名村醫(yī)。村醫(yī)為村民看病時(shí),觀察員仔細(xì)觀察,按照要求填寫 《村醫(yī)觀察記錄表》;村醫(yī)閑暇時(shí),按照 《村醫(yī)訪談提綱》對(duì)其進(jìn)行個(gè)人深入訪談。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)實(shí)地觀察、個(gè)人深入訪談等定性資料,進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、分類、匯總,用相對(duì)數(shù)表示,進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 年齡情況 42名村醫(yī)年齡為 43～69歲,平均為 (56.9±6.2)歲,年齡 50～歲的有 37人,占 88.1%;其中 60～歲的村醫(yī)達(dá) 45.2%,而年齡在 40～50歲的村醫(yī)僅占 11.9%(見表1)。

2.2 學(xué)歷情況 村醫(yī)的最低學(xué)歷是初中,共有 12人 (占28.5%);最高學(xué)歷是大專,僅有 2人 (占 4.8%);高中或中專學(xué)歷者 28人 (占 66.7%,見表 2)。

表 1 村醫(yī)的年齡構(gòu)成比 [n(%)]Table 1 Age distritntion of village doctors

表 2 村醫(yī)的學(xué)歷構(gòu)成比 [n(%)]Table 2 Distritntion of education background of village doctors

2.3 從醫(yī)時(shí)間 村醫(yī)均有較長(zhǎng)的從醫(yī)經(jīng)歷,從醫(yī)時(shí)間 27～45年,平均 (38.1±5.4)年,從醫(yī) ＜30年的僅有 2人,占5.1%,且這兩人的從醫(yī)時(shí)間分別為 27年和 28年。從醫(yī)≥30年有 40人,占 94.9%,。

2.4 執(zhí)業(yè)證書持有情況 村醫(yī)有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書者 40人,持有率為 95.2%,證書頒發(fā)部門均為該區(qū)衛(wèi)生局。有 2人(4.8%)沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書,均為女性、中專學(xué)歷。

2.5 執(zhí)業(yè)證書的執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)證書有中西醫(yī)和西醫(yī)兩種類別。有西醫(yī)執(zhí)業(yè)證書者 24人,占 60.0%,有中西醫(yī)執(zhí)業(yè)證書者 7人,占 17.5%,未告知獲取執(zhí)業(yè)證書類別有 9人,占22.5%。

2.6 收入與保障情況 從 2008年起,北京市村醫(yī)的收入與保障分為 5部分,包括新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn) (新農(nóng)保)、鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)、鄉(xiāng)醫(yī)補(bǔ)助、績(jī)效工資和藥品收入。其中,新農(nóng)保 280元 /月;鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn) 300元 /月;鄉(xiāng)醫(yī)補(bǔ)助包括村級(jí)公共衛(wèi)生工作職能補(bǔ)助和村級(jí)常見病防治、提供零差率藥品補(bǔ)助,分別為 400元 /月,共 800元 /月 (市及區(qū)縣政府各承擔(dān)50%)[4]。而部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)將每月鄉(xiāng)醫(yī)補(bǔ)助中的 200元作為績(jī)效工資,根據(jù)完成工作、參加培訓(xùn)和例會(huì)等情況,年底時(shí)發(fā)放。

達(dá)到領(lǐng)取新農(nóng)保、鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)的村醫(yī)年齡要求男性為 60歲、女性為 55歲以上。因此,達(dá)到上述年齡要求的村醫(yī)每月總收入一般為 1 380元,未達(dá)到年齡要求的村醫(yī)每月總收入為 800元 (此收入統(tǒng)計(jì)均不含村醫(yī)每月的藥品收入)。

2.7 培訓(xùn)情況 村醫(yī)中約有近 77.8%的人表示經(jīng)常有機(jī)會(huì)參加培訓(xùn),組織培訓(xùn)的部門是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。經(jīng)常參加培訓(xùn)的村醫(yī)均表示培訓(xùn)有效果,且培訓(xùn)是免費(fèi)的。為了全面提高北京市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的整體素質(zhì),北京市衛(wèi)生局于 2006年 9月向各區(qū)縣衛(wèi)生局印發(fā)了 《2006—2010年北京市鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)規(guī)劃》。該規(guī)劃規(guī)定自 2006年起,北京市將利用 5年時(shí)間,對(duì)在市里取得 《衛(wèi)生部鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書》但未取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生開展鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)。

3 討論

村衛(wèi)生室人力資源存在的問題如下。

3.1 村醫(yī)年齡老化,人才斷層現(xiàn)象明顯 本研究結(jié)果顯示村醫(yī)最小年齡為 43歲,平均為 56.9歲,年齡 50歲以上的占88.1%。說明村醫(yī)隊(duì)伍年齡老化的問題已經(jīng)十分突出,明顯出現(xiàn)青黃不接、人才斷層、后繼乏人的現(xiàn)象。

村醫(yī)均有較長(zhǎng)的從醫(yī)經(jīng)歷,平均從醫(yī)時(shí)間達(dá) 38年,從醫(yī)≥30年達(dá) 94.9%。由此可知,現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生大多是由過去的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來的,其中從醫(yī)時(shí)間最長(zhǎng)的村醫(yī)從 1965年開始就當(dāng)上了赤腳醫(yī)生,而從醫(yī)時(shí)間最短的也是從 1983年開始當(dāng)村醫(yī)的,因此這部分村醫(yī)年齡較大。多數(shù)村醫(yī)自當(dāng)上赤腳醫(yī)生起就一直行醫(yī)至今,期間只是行醫(yī)地點(diǎn)發(fā)生了變化,基本經(jīng)歷了在大隊(duì)行醫(yī)—在家行醫(yī)—在村衛(wèi)生室行醫(yī)的變化歷程。其中僅有 3名村醫(yī)中間曾中斷過行醫(yī)。而近 20多年,一直沒有新的村醫(yī)補(bǔ)充進(jìn)來。正因?yàn)榫哂休^長(zhǎng)的從醫(yī)時(shí)間,目前這部分鄉(xiāng)村醫(yī)生大多數(shù)已經(jīng)年過半百,甚至一部分到了 60歲以上的還依然堅(jiān)守在鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位。年老的村醫(yī)不是不愿意退休,是村衛(wèi)生室沒有新的鄉(xiāng)村醫(yī)生及時(shí)地補(bǔ)充進(jìn)來,為了維持村衛(wèi)生室現(xiàn)有的人員結(jié)構(gòu),保障村民的健康水平,這部分到了退休年齡村醫(yī)依然堅(jiān)守著,繼續(xù)工作。因此鄉(xiāng)村醫(yī)生后繼乏人的問題是目前村級(jí)衛(wèi)生人才面臨的最主要的問題之一。

3.2 村醫(yī)隊(duì)伍質(zhì)量不高,服務(wù)水平亟待提高 本調(diào)查結(jié)果顯示村醫(yī)的最低學(xué)歷是初中,占 28.5%;最高學(xué)歷是大專,僅占 4.8%;高中或中專學(xué)歷者居多,占 66.7%。有近 30.0%的鄉(xiāng)村醫(yī)生尚未達(dá)到中專以上學(xué)歷水平,鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍學(xué)歷層次明顯偏低。衛(wèi)生部在 2002年頒布的 《中國衛(wèi)生人力發(fā)展綱要(2001-2015年)》中明確提出,到 2015年農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生要全部達(dá)到中專以上學(xué)歷水平,其中,85%的鄉(xiāng)村醫(yī)生完成向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的轉(zhuǎn)化[5]。北京市從 2004年開始對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行中專學(xué)歷的在職教育,京郊農(nóng)村在崗中專學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生中大部分是通過在職培訓(xùn)取得學(xué)歷,加之很多鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有受過醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷教育,知識(shí)老化,技術(shù)落后。村醫(yī)學(xué)歷水平不高帶來的直接后果就是農(nóng)民難以享受高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),因此,村級(jí)衛(wèi)生人員的素質(zhì)已經(jīng)成為制約我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。

3.3 村醫(yī)收入保障水平不高,影響隊(duì)伍的穩(wěn)定性和連續(xù)性本調(diào)查結(jié)果顯示,村醫(yī)每月總收入一般為 800元,能夠領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)的村醫(yī)每月總收入為 1 380元 (均不計(jì)藥品收入)。鄉(xiāng)村醫(yī)生半農(nóng)半醫(yī),他們既承擔(dān)著基本醫(yī)療服務(wù),還承擔(dān)著一定的公共衛(wèi)生和預(yù)防保健任務(wù),工作十分辛苦,但從身份上來說依然是農(nóng)民。雖然從 2008年起,北京市政府為了維護(hù)鄉(xiāng)村醫(yī)生合法權(quán)益和保持隊(duì)伍穩(wěn)定,建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)制度,逐步規(guī)范了鄉(xiāng)村醫(yī)生基本待遇,使得鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇有所改善,鄉(xiāng)村醫(yī)生的生活有了一定的保障。但是以他們目前的收入水平,依然面臨著生計(jì)困難的窘境。很多村醫(yī)的收入是其家庭的主要經(jīng)濟(jì)來源,每月800元的收入很難維持一個(gè)家庭的日常開支。對(duì)于退休后的養(yǎng)老費(fèi),很多村醫(yī)也提出了擔(dān)憂。

特別是 2003年北京市出臺(tái)了 《關(guān)于開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》的文件,在北京市大力發(fā)展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,使村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的存在失去了政策支持的基礎(chǔ),村衛(wèi)生室的投入嚴(yán)重不足,工作條件差。村衛(wèi)生室的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)多由鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人負(fù)擔(dān),并且村民在村衛(wèi)生室就診費(fèi)用不在新農(nóng)合的報(bào)銷范圍之內(nèi),使得村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生處于體制外的尷尬境地。在村衛(wèi)生室工作的村醫(yī)和在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作的醫(yī)生承擔(dān)的服務(wù)內(nèi)容基本相同,但收入?yún)s有差別。訪談中絕大多數(shù)村醫(yī)認(rèn)為由于村民在村衛(wèi)生室看病無法報(bào)銷,所以導(dǎo)致很多村民舍近求遠(yuǎn)去社區(qū)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病,而原本是最方便就醫(yī)的村衛(wèi)生室的就診量則明顯減少。因此,一方面不利于村民選擇就近看病,另一方面也會(huì)影響到村醫(yī)藥品的收入。

從村醫(yī)的待遇角度來看,鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)對(duì)于從事過多年村醫(yī)工作的人來說都沒有很大的吸引力,更不用說對(duì)現(xiàn)在的年輕人了。由于農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)落后、工作條件和生活條件比較艱苦,收入水平不高,這些巨大的城鄉(xiāng)差距和很多難以解決的現(xiàn)實(shí)問題,再加之沒有有效的吸引衛(wèi)生人才的機(jī)制,使得本鄉(xiāng)本土培養(yǎng)的衛(wèi)生人才都 “留不住”,更不用說吸引外來的衛(wèi)生人才了。一方面大中專畢業(yè)生不愿意留在村衛(wèi)生室工作;另一方面,考取了執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師的人,更不愿意留在村衛(wèi)生室工作。隨著老一代鄉(xiāng)村醫(yī)生逐漸退出歷史舞臺(tái),新的鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)給將面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn),由于沒有后續(xù)人員來補(bǔ)充鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍,使得老的鄉(xiāng)村醫(yī)生不得不堅(jiān)守在工作崗位上。究其原因,最主要的是村醫(yī)的收入保障水平不高嚴(yán)重影響了其隊(duì)伍的穩(wěn)定性和連續(xù)性。

3.4 村醫(yī)準(zhǔn)入門檻不嚴(yán)格,向執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師轉(zhuǎn)化的任務(wù)艱巨 鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國特定歷史時(shí)期的產(chǎn)物,實(shí)際上是執(zhí)業(yè)醫(yī)師在農(nóng)村的替代者,是我國現(xiàn)階段在農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量尚不能滿足農(nóng)村群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求而出現(xiàn)的一種過渡形式。從長(zhǎng)遠(yuǎn)的情況來看,村醫(yī)必將納入法制化管理,向執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師轉(zhuǎn)變[6]。1998年頒布的 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和 2003年頒布的 《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》的頒布為鄉(xiāng)村醫(yī)生的法制化管理帶來了契機(jī),使得農(nóng)村基層醫(yī)生執(zhí)業(yè)走上了法制化的進(jìn)程。然而從現(xiàn)實(shí)情況來看,鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)化轉(zhuǎn)換過程中存在一定難度。本調(diào)查顯示,近 95%的村醫(yī)都具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書 (該證書由當(dāng)?shù)貐^(qū)縣衛(wèi)生局頒發(fā)),而不具有執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師證書。這一方面是因?yàn)猷l(xiāng)村醫(yī)生主要是在農(nóng)村向村民提供預(yù)防、保健和一般性醫(yī)療服務(wù),鄉(xiāng)村醫(yī)生本身基礎(chǔ)較差,加之歷史遺留原因,很多鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有達(dá)到參加執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試資格的要求,即使達(dá)到要求,也由于醫(yī)師資格考試的方式和內(nèi)容與農(nóng)村實(shí)際不相符合,往往難以通過考試。另一方面也因?yàn)?《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》對(duì)新進(jìn)入的鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)化相關(guān)規(guī)定開了口子,《條例》雖然明確規(guī)定鼓勵(lì)符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,但也同時(shí)規(guī)定不具備條件的地區(qū)根據(jù)實(shí)際需要,可以允許具有中等醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷的人員,或者經(jīng)培訓(xùn)達(dá)到中等醫(yī)學(xué)專業(yè)水平的其他人員申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè),進(jìn)入村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。所以正因?yàn)橛辛?《條例》的規(guī)定,對(duì)于新進(jìn)入的村醫(yī),雖不具備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格也可以通過申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)進(jìn)行執(zhí)業(yè)?！稐l例》雖然考慮了各地的實(shí)際情況,但同時(shí)也降低了村醫(yī)準(zhǔn)入的門檻。因此要達(dá)到 2002年 《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中提出的 “2010年大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格”的目標(biāo)并非易事。

3.5 缺乏適宜的村級(jí)衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式 村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)留不住人才,和我國目前缺乏適宜的村級(jí)衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式有著千絲萬縷的聯(lián)系。在我國目前的醫(yī)學(xué)教育體系中,主要以培養(yǎng)本科及以上醫(yī)學(xué)人才為主,這部分醫(yī)學(xué)人才畢業(yè)后,主要流向區(qū)縣和城市服務(wù)于大醫(yī)院;而缺乏培養(yǎng)面向農(nóng)村的實(shí)用型的大中專醫(yī)學(xué)人才,而這部分醫(yī)學(xué)人才才是農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍的有力后盾,是有可能流向農(nóng)村、服務(wù)于村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要群體。同時(shí),由于農(nóng)村人口眾多,需要大量的初級(jí)衛(wèi)生保健人才,需要大量合格的全科醫(yī)生承擔(dān)起 “守門人”的責(zé)任。近年來,不同地區(qū)的醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人才方面進(jìn)行了積極的探索。如首都醫(yī)科大學(xué)建立了以密云、大興、平谷3個(gè)區(qū)(縣)醫(yī)院為中心,輻射京東、京北、京南鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)臨床教學(xué)基地,面向房山、平谷、密云、懷柔、昌平、門頭溝 6個(gè)區(qū)縣農(nóng)村戶籍考生招收 “臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)?？粕絽^(qū)定向班”。安徽省衛(wèi)生廳和省教育廳 2003年開始要求安徽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校專科層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)每年在當(dāng)?shù)貒壹?jí)貧困縣招收 150名定向生,學(xué)生在校期間享受一定的優(yōu)惠政策,畢業(yè)后定向到當(dāng)?shù)剞r(nóng)村工作[7-8]。江蘇省從 2009年開始,采用 “定點(diǎn)招生、定向培養(yǎng)、協(xié)議就業(yè)”的方式,利用南京醫(yī)科大學(xué)等優(yōu)質(zhì)高等醫(yī)學(xué)教育資源作為定點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)校,計(jì)劃用 3年時(shí)間,首批為該省培養(yǎng)8 000名具有大專學(xué)歷的農(nóng)村衛(wèi)生人才。雖然這些探索是為鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)衛(wèi)生人,這些探索也為培養(yǎng)村級(jí)衛(wèi)生人才方面做出了積極的貢獻(xiàn),但需要進(jìn)一步的完善人才下移的機(jī)制,以滿足村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生人才的需求。

4 村衛(wèi)生室人力資源發(fā)展對(duì)策

4.1 進(jìn)一步提高村醫(yī)待遇,增加保障水平 無論是現(xiàn)在的鄉(xiāng)村醫(yī)生,還是過去的赤腳醫(yī)生,為保障我國農(nóng)民的健康都做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。特別是當(dāng)前面臨著村級(jí)衛(wèi)生人才后繼乏人的現(xiàn)狀,要想從根本上穩(wěn)定這支隊(duì)伍,同時(shí)吸引新鮮的力量加入到這支隊(duì)伍中,必須從根本上解決村醫(yī)的后顧之憂,完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵(lì)和補(bǔ)償機(jī)制,提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入和養(yǎng)老保障水平,才能解決農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才引不來、留不住的問題。政府應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作的投入,提高鄉(xiāng)村醫(yī)生基本待遇,逐步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。

4.2 制定規(guī)范的鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 鄉(xiāng)村醫(yī)生在我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作中依然發(fā)揮著重要的作用,他們依然是農(nóng)民健康“守門人”。因此,規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),讓高素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生人才進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍,有助于提高我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的整體質(zhì)量,保障農(nóng)民的健康水平。目前我國的 《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》中,對(duì)于新進(jìn)入的村醫(yī)不具備執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師資格也可以通過申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)進(jìn)行執(zhí)業(yè),《條例》降低了村醫(yī)準(zhǔn)入的門檻,將影響到 “2010年全國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)資格”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。但目前規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)一方面面臨著本來村醫(yī)就不足,新的年輕人不愿意入行的難題,一旦提高標(biāo)準(zhǔn)更沒有人愿意入行;另一方面又面臨著很多村醫(yī)拿到執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師資格證書后就離開村衛(wèi)生室到更高級(jí)別的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作或自行開業(yè)的尷尬境地,所以如何規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)難題。

鑒于鄉(xiāng)村醫(yī)生和一般醫(yī)生相比的特殊性,建議國家針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生設(shè)立單獨(dú)的鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試系列,與普通的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試相比,在考試難度、考試方法及考試內(nèi)容上有所區(qū)別。但應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的限制條件,即這部分鄉(xiāng)村醫(yī)生只能在取得執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師資格證書的區(qū)域范圍內(nèi)提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[9]。這樣可以避免出現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生拿到執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師資格證書后就離開村衛(wèi)生室,進(jìn)而緩解村衛(wèi)生室 “留不住人”的問題。

4.3 建立完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的教育培訓(xùn)機(jī)制 加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn),對(duì)于提升村衛(wèi)生室的診療水平和預(yù)防保健能力,有效減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān),提高農(nóng)民整體生活質(zhì)量有重要意義。這就要求衛(wèi)生行政管理者要努力做好對(duì)村醫(yī)的培訓(xùn)工作。

教育部、衛(wèi)生部 《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》中提出,各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)采取有效措施,建立健全在崗培訓(xùn)制度,制定規(guī)范和要求,選擇有條件的醫(yī)院和其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu),建立面向農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)基地,積極開展各類農(nóng)村衛(wèi)生人員的培訓(xùn)工作[10]。北京市衛(wèi)生局于 2006年 9月向各區(qū)縣衛(wèi)生局印發(fā)了 《2006—2010年北京市鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)規(guī)劃》,要求各區(qū)縣衛(wèi)生局對(duì)當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行 5年規(guī)范培訓(xùn),從 2006年到 2010年,符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生需要完成 280課時(shí)的培訓(xùn)任務(wù),并對(duì)培訓(xùn)情況每年進(jìn)行一次考試考核,5年培訓(xùn)考試成績(jī)均合格者,由北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā) 《北京市鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)考試合格證書》。通過對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的 5年規(guī)范培訓(xùn),來全面提高北京市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的整體素質(zhì)。全國各地對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的投入力度也不斷加大,如江西實(shí)施的 “紅色證書”工程,浙江、吉林開展的 “全科戰(zhàn)略”,黑龍江進(jìn)行的 “量化規(guī)范培訓(xùn)”,內(nèi)蒙古提出的 “穩(wěn)定與強(qiáng)化”政策,均為提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體素質(zhì)和技術(shù)水平進(jìn)行的有益的嘗試與探索,積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)[11]。各地應(yīng)該充分借鑒這些積極的探索,進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)機(jī)制,并作為一種長(zhǎng)效機(jī)制持續(xù)下去。

鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)內(nèi)容主要是推廣農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健適宜技術(shù),強(qiáng)化面向農(nóng)村需要的全科醫(yī)學(xué)基本理論和技能的教育,以農(nóng)村常見病的調(diào)查、預(yù)防、適時(shí)監(jiān)控、診斷治療、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理等為主,加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)生適宜技能培訓(xùn),培養(yǎng)適用性強(qiáng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍[12]。

國外培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)同樣值得我們借鑒,在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷發(fā)展的今天,積極開發(fā)和利用網(wǎng)絡(luò),開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育、函授教育等手段在農(nóng)村地區(qū)開展繼續(xù)教育,不失為一種值得推廣的方式,特別是對(duì)于一些偏遠(yuǎn)的、交通不便的地區(qū),可以節(jié)省鄉(xiāng)村醫(yī)生大量的時(shí)間和精力。當(dāng)然,鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的實(shí)現(xiàn)需要各級(jí)政府提供相應(yīng)的政策支持和必要的經(jīng)費(fèi)保障,也需要地方高等院校以及各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的共同參與。

4.4 轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育模式,培養(yǎng)適宜的農(nóng)村衛(wèi)生人才 積極為農(nóng)村培養(yǎng)適宜衛(wèi)生人才是我國農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點(diǎn),也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作。但如何培養(yǎng)適宜的農(nóng)村衛(wèi)生人才一直是困擾衛(wèi)生管理者們的難題。我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是最需要全科醫(yī)生的地方,全科醫(yī)生也是未來解決基層農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性和公平性的重要力量。中國農(nóng)村人口眾多,需要大量的初級(jí)衛(wèi)生保健人才,需要大量合格的全科醫(yī)生才能承擔(dān)起 “守門人”的責(zé)任,醫(yī)學(xué)教育應(yīng)承擔(dān)起這一歷史的責(zé)任。

高、中等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)根據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生人才需求的特點(diǎn),開設(shè)農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè),設(shè)置相應(yīng)的人才培養(yǎng)目標(biāo),進(jìn)行課程體系和教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法的改革,進(jìn)行面向農(nóng)村的醫(yī)學(xué)?？平逃?培養(yǎng)出 “能中能西、能防能治”的、適應(yīng)農(nóng)村衛(wèi)生工作需要的實(shí)用性人才,以滿足農(nóng)村衛(wèi)生工作的需要。在教學(xué)形式上,應(yīng)適應(yīng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的實(shí)際,采取學(xué)分制和彈性學(xué)制的辦法,允許鄉(xiāng)村醫(yī)生分階段完成學(xué)業(yè)。同時(shí),和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、縣醫(yī)院合作建立臨床培養(yǎng)實(shí)訓(xùn)基地,讓學(xué)生在畢業(yè)前參加半年以上的臨床實(shí)踐,培養(yǎng)農(nóng)村能夠 “用得上”的人才。

首都醫(yī)科大學(xué)近年來在農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)方面構(gòu)建了一種新的模式,提出了面向農(nóng)村基層以初中為起點(diǎn)的 5年臨床醫(yī)學(xué)?？茖I(yè),在初中畢業(yè)生中選拔定向村衛(wèi)生室的學(xué)生,以 2+3模式實(shí)行基礎(chǔ)素質(zhì)教育、生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育和臨床醫(yī)學(xué)通科培養(yǎng),同時(shí)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng),不失為一種創(chuàng)新的農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式[13]。

4.5 加強(qiáng) “三定”政策,培養(yǎng) “村來村去”農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人才 在村衛(wèi)生室工作的村醫(yī),大多數(shù)都是本村的農(nóng)民,即使有個(gè)別外來人員也多與村內(nèi)居民有著千絲萬縷的聯(lián)系。在自然村這一最基層的社會(huì)單位中,要想長(zhǎng)久而有效地維系農(nóng)民的健康水平,就必須依靠這一支土生土長(zhǎng)的、與當(dāng)?shù)鼐用裣⑾⑾嚓P(guān)的村醫(yī)們。因此,培養(yǎng) “村來村去”農(nóng)村衛(wèi)生人才是解決人才“留得住”的關(guān)鍵。地方政府與醫(yī)學(xué)院校應(yīng)聯(lián)合制定為農(nóng)村鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)衛(wèi)生人才的方案,并列入普通中高等學(xué)校招生計(jì)劃。“三定”政策,也就是通過 “定向招生、定向培養(yǎng)、定向分配”培養(yǎng)模式是一些地區(qū)在培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人才工作中做出的有益探索,值得借鑒。各地應(yīng)結(jié)合村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才需求,培養(yǎng) “村來村去”鄉(xiāng)村醫(yī)生。從本村選擇具有一定文化程度的、愿意為本村服務(wù)的農(nóng)村青年或?qū)W生,通過單招單考的形式定向招生,可以適當(dāng)降低錄取分?jǐn)?shù)。學(xué)費(fèi)可由政府和學(xué)生按比例承擔(dān)或由政府全部承擔(dān)。入學(xué)前要和政府簽訂就業(yè)定向協(xié)議,學(xué)習(xí)期間不改變農(nóng)民的身份,確保學(xué)生畢業(yè)后回本村工作。但是限定其畢業(yè)后必須回到原地服務(wù) 5～10年?！皬谋敬鍋?回本村去”的 “三定”政策,是為村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)衛(wèi)生人才根本途徑。

4.6 構(gòu)建合理人才引進(jìn)機(jī)制,鼓勵(lì)大中專醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到農(nóng)村服務(wù) 目前我國城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本處于人員飽和狀態(tài),而廣大農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重的人才缺乏狀況,吸引醫(yī)學(xué)畢業(yè)生面向農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)和發(fā)展,既是我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要,也是提高農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的重要措施,還能解決醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的就業(yè)問題。因此在加強(qiáng)大中專醫(yī)學(xué)畢業(yè)生思想教育的同時(shí),國家和地方各級(jí)政府要出臺(tái)一系列鼓勵(lì)和吸引他們到農(nóng)村工作的優(yōu)惠政策,按有關(guān)規(guī)定享受相關(guān)優(yōu)惠政策,為他們提供和創(chuàng)造比較優(yōu)越的生活條件和工作環(huán)境,提高工資待遇水平,解決醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)等問題。在個(gè)人職業(yè)發(fā)展中創(chuàng)造條件,吸引大中專畢業(yè)生到農(nóng)村工作,這是快速緩解鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀的最佳途徑。通過有效的人才吸引機(jī)制充分激發(fā)大中專畢業(yè)生到農(nóng)村工作的積極性,才能提高村級(jí)衛(wèi)生隊(duì)伍的整體水平。

1 《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)的意見》 [Z].衛(wèi)人發(fā)[2002]321號(hào).

2 《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[Z].中發(fā)[2009]6號(hào).

3 《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》 [Z].國發(fā) [2009]12號(hào).

4 《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與基本待遇保障機(jī)制的意見》[Z].京政辦發(fā) [2007]63號(hào) .

5 中華人民共和國衛(wèi)生部 .《中國衛(wèi)生人力發(fā)展綱要 (2001～2015)》,衛(wèi)人發(fā) [2002]35號(hào) .

6 李長(zhǎng)明,王斌.我國鄉(xiāng)村醫(yī)生存在的歷史意義和發(fā)展的現(xiàn)實(shí)局限(二)[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2001,2:3-4.

7 汪長(zhǎng)如,秦俠.安徽省面向農(nóng)村定向招生試點(diǎn)工作探討 [J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2005,25(6):22-24.

8 龐文云,付麗.首都農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系建設(shè)與農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的研究與實(shí)踐 [J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(5):5772-5797.

9 金建強(qiáng).鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)生向執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師過渡問題與對(duì)策研究 [J].華中科技大學(xué),2009.

10 《教育部、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》[Z].教高 [2009]4號(hào) .

11 符雯.論我國衛(wèi)生人才交流與培養(yǎng) [J].企業(yè)家天地,2009,

11:107-108.

12 秦娟.我國農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)存在的問題及對(duì)策 [J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2009,7(12):3-5.

13 線福華,呂兆豐.以創(chuàng)新農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式為基礎(chǔ)促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍的整體提升 [J].醫(yī)學(xué)教育探索,2008,7(4):337-338.