趙春利,王佳榮,張 穎,張 晶

感染性腎結(jié)石具有體積大、表面粗糙不平、質(zhì)地相對(duì)較軟及合并腎內(nèi)感染等特點(diǎn),近年來(lái)發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。目前,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療感染性腎結(jié)石的有效方法。2009年 8月—2010年 11月我院采用經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)與超聲碎石術(shù)治療感染性腎結(jié)石 128例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2009年 8月—2010年 11月于我院行手術(shù)治療的感染性腎結(jié)石患者 128例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)結(jié)石病史較長(zhǎng)伴有反復(fù)尿路感染者;(2)尿培養(yǎng)結(jié)果提示特殊類型細(xì)菌感染者如銅綠假單胞菌等;(3)根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果抗感染治療后尿路感染未完全控制者;(4)結(jié)石X線透光性強(qiáng)或 CT值相對(duì)低者;(5)均無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者;(6)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中采集腎結(jié)石碎片或粉末行普通細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。根據(jù)手術(shù)方式不同分為:氣壓彈道組 61例,其中男 30例,女 31例,年齡 23～68歲,平均(40.80±13.40)歲,結(jié)石直徑 (4.52±1.50)cm;EMS三代超聲組 67例,其中男 29例,女 38例,年齡 24～66歲,平均(40.28±13.49)歲,結(jié)石直徑 (2.25±1.61)cm。兩組患者一般資料均衡,具有可比性。

1.2 方法 128例患者術(shù)前常規(guī)行尿路平片、靜脈腎盂造影、泌尿系 CT平掃 +成像、泌尿系彩色超聲觀察結(jié)石情況。尿常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞陽(yáng)性者,抗感染治療 3～5 d,待尿常規(guī)正常或尿白細(xì)胞陰性后行手術(shù)治療。61例采用氣壓彈道碎石術(shù)碎石,67例采用 EMS三代超聲碎石術(shù)碎石,均立即將術(shù)中取出的結(jié)石送檢培養(yǎng),比較兩組結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間,兩組出現(xiàn)高熱、術(shù)中大出血、術(shù)后繼發(fā)性出血等并發(fā)癥的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料采用表示,采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石取凈率比較 氣壓彈道組結(jié)石完全取凈 (癥狀完全緩解、術(shù)后尿路平片示尿路結(jié)石無(wú)殘留)52例,結(jié)石取凈率為 85.25%;EMS三代超聲組結(jié)石完全取凈 64例,結(jié)石取凈率為 95.52%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=3.97,p＜0.05)。

2.2 兩組碎石時(shí)間及住院時(shí)間比較 氣壓彈道組碎石時(shí)間0.6～2.0 h,平均 (1.37±0.47)h;EMS三代超聲組手術(shù)時(shí)間 0.7～1.8 h,平均 (1.33±0.41)h,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.62,P＞0.05)。氣壓彈道組住院時(shí)間 (9.30±1.44)d,EMS三代超聲組住院時(shí)間 (6.43±1.10)d,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=12.68,p＜0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 氣壓彈道組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 15例,占24.59%,EMS三代超聲組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 5例,占 7.46%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)。

3 討論

相關(guān)研究表明,腎臟感染性結(jié)石的形成是指由產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌引起尿路感染誘發(fā)形成的。臨床研究表明許多細(xì)菌都能分泌尿素酶,其主要為變形桿菌屬,其次為克雷白氏菌、假單胞菌和某些球菌、厭氧菌。當(dāng)泌尿系存在感染時(shí),細(xì)菌分泌產(chǎn)生的尿素酶將尿中的尿素分解為氨和二氧化碳,氨和水合成氫氧化銨,二氧化碳形成碳酸氫和碳酸離子,使尿液的 pH值升高,呈堿性。在堿性條件下,尿中的鈣和磷酸根化合形成磷灰石而析出,并與尿素產(chǎn)生的二氧化碳結(jié)合形成碳酸磷灰石,從而形成感染性結(jié)石[1];非產(chǎn)尿素酶細(xì)菌 (如大腸埃希菌、大腸桿菌、糞鏈球菌及白假絲酵母菌等)使尿液中晶體和膠體的正常平衡失調(diào),造成尿石晶體大量析出。此外,非產(chǎn)尿素酶細(xì)菌在感染性結(jié)石中的寄生,導(dǎo)致腎盞、腎盂黏膜上的炎癥病變,增加成石物質(zhì)的附著點(diǎn),導(dǎo)致尿流動(dòng)力學(xué)改變,造成尿道梗阻,加重尿路感染,如此形成惡性循環(huán),加快感染性結(jié)石的形成。

感染性結(jié)石生長(zhǎng)快,常呈大鹿角狀,X線平片上顯影,常伴有持續(xù)的或反復(fù)發(fā)作變形桿菌等致病菌的尿路感染史[2],在結(jié)石裂隙內(nèi),甚至在結(jié)石核心都藏有致病菌,抗菌藥物不易達(dá)到,停止抗菌藥物治療后,幸存的細(xì)菌會(huì)死灰復(fù)燃,引起復(fù)發(fā)。感染性結(jié)石會(huì)并發(fā)尿道梗阻和感染,導(dǎo)致腎功能受損,繼發(fā)腎出血,甚至危及生命。感染性腎結(jié)石約占上尿路復(fù)雜性結(jié)石總體的 15%[3],近年來(lái)發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。

經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石和超聲碎石術(shù)成為目前治療感染性腎結(jié)石最有效的方法,術(shù)后出血和感染發(fā)熱是治療感染性結(jié)石最主要的并發(fā)癥。通過我院感染性結(jié)石患者的治療,術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥給予結(jié)石培養(yǎng)敏感抗生素后癥狀消失,作者體會(huì)如下:(1)為了保持視野的清晰,將碎石沖出,需要不斷地進(jìn)行高壓灌注沖洗[4],結(jié)石粉碎過程中,結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌被灌洗液反復(fù)沖洗而擴(kuò)散;灌洗液壓力較高[5],使腎臟小靜脈和淋巴隙開放,引起大量液體吸收,導(dǎo)致細(xì)菌易入血加重術(shù)后感染;行 EMS三代超聲碎石,因配備負(fù)壓吸引裝置,可以利用進(jìn)水開關(guān)控制流速和負(fù)壓吸引裝置控制吸出量,主動(dòng)吸出液體,可以有效降低腎盂內(nèi)壓力,減少感染的擴(kuò)散[6-7];(2)感染性腎結(jié)石使腎臟和腎周圍組織常合并炎性改變,腎組織較脆弱,在行氣壓彈道時(shí),如結(jié)石較硬,氣壓彈道的能量較大,碎石崩裂會(huì)對(duì)腎組織造成損害,腎組織出血,術(shù)野不清[8];結(jié)石表面的炎性附著物一般在結(jié)石被擊碎后自行脫落,但也有部分結(jié)石表面的炎性附著物較厚,彈道碎石探針沖擊結(jié)石時(shí)如擊在海綿上,較難直接將結(jié)石擊碎,彈道碎石探針反復(fù)沖擊結(jié)石,結(jié)石形成一較深的洞穴,結(jié)石卻沒有崩裂,如果碎石探針掌握不好,可能導(dǎo)致腎盂黏膜損傷引起出血,甚至穿孔。此時(shí),應(yīng)先用異物鉗將結(jié)石表面的炎性附著物取出一部分,使結(jié)石表面裸露,然后再進(jìn)行彈道碎石,能明顯提高碎石效率,EMS三代超聲碎石時(shí)為 “蠶食”結(jié)石,可有效防止碎石過程中因結(jié)石崩裂對(duì)腎盂黏膜造成損傷。

綜上所述,經(jīng)皮腎鏡 EMS三代超聲碎石術(shù)在處理感染性結(jié)石方面,是具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高、術(shù)后并發(fā)癥少的有效方法。

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