羅逢楨,張寶峰,鐘永華

經(jīng)皮腎鏡取石術 (percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是目前公認的治療腎結(jié)石的有效方法。但對復雜性腎結(jié)石常需采用多通道、多期手術、聯(lián)合治療等方法,仍有 7%～50%的殘石率[1-3]。如何提高結(jié)石清除率,減少皮腎通道的數(shù)量和手術風險,是醫(yī)生與患者共同關心的問題。本研究在復雜性腎結(jié)石 PCNL中采用 B超引導經(jīng)皮腎穿刺逆向追蹤法尋找并清除殘余結(jié)石,效果良好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院 2008年 6月—2010年 6月行 PCNL治療的復雜性腎結(jié)石患者56例為研究對象,其中男 29例,女27例;年齡 8～75歲,平均43歲。右腎結(jié)石 30例,左腎結(jié)石26例。結(jié)石長徑 2.0～4.5 cm,平均 3.5 cm。腎盂合并單個腎盞結(jié)石 10例,腎盂合并兩個或兩個以上腎盞結(jié)石 38例,完全鹿角形結(jié)石 8例。并發(fā)腎積水 46例,其中輕度腎積水 15例,中度腎積水 21例,重度腎積水 10例。6例合并不同程度的腎功能不全。術前均行靜脈尿路造影 (IVU)、CT和 B超檢查明確診斷復雜性腎結(jié)石。術中 B超提示仍有腎盞殘余結(jié)石而輸尿管鏡下常規(guī)方法尋找困難。

1.2 手術器材 Aloka 900超聲儀,凸形探頭頻率 3.5 MHz,Cook 18 G腎穿刺針,F 8～F 24筋膜擴張器,0.035 in斑馬導絲,Wolf 8.0/9.5 F輸尿管硬鏡,APL腔內(nèi)氣壓彈道碎石機及MCC液壓灌注泵,美國科醫(yī)人 60 W鈥激光碎石機,亞甲藍 2 ml×20 mg×5支。

1.3 手術方法 麻醉成功后,取截石位,輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管插入輸尿管導管至腎盂。改俯臥位,患側(cè)腰腹部墊高 10 cm。穿刺點位于第 11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛下角線之間。中度以下腎積水者需助手經(jīng)預先留置的輸尿管導管持續(xù)注入 0.9%氯化鈉溶液造成人工腎積水。B超定位,選擇穿刺目標腎盞,18 G腎穿刺針置于探頭一側(cè)的中點,并與探頭的矢狀面保持平行,保證穿刺針在 B超全程監(jiān)視下經(jīng)腎盞穹隆部穿刺進入目標腎盞,有落空感或拔出針芯有尿液溢出或觸及結(jié)石證實穿刺成功,注意記錄穿刺針深度,引入斑馬導絲,退出穿刺針,使用筋膜擴張器逐級擴張至 F 18,置入相應的Peel-away鞘,建立微造瘺通道,兒童及結(jié)石較小或結(jié)石散在者即經(jīng)微通道,用輸尿管鏡及氣壓彈道碎石機或鈥激光碎石,利用低壓灌注泵沖出或鉗夾取出結(jié)石;較大結(jié)石則入鏡觀察位置無誤后繼續(xù)擴張到 F 24,置入相應的 Peel-away鞘,經(jīng)標準通道碎石取石。術中根據(jù)需要應用 B超檢查是否有殘余腎盞結(jié)石。術中 B超提示仍有腎盞殘余結(jié)石而輸尿管鏡下常規(guī)方法尋找殘余結(jié)石困難者,助手固定 Peel-away鞘以避免腎臟隨呼吸移動,采用 B超定位在 B超全程監(jiān)視下 18 G穿刺針經(jīng)皮直接穿刺結(jié)石盞,拔出針芯見有液體流出或觸及結(jié)石,表明穿刺針進入結(jié)石腎盞,助手固定針鞘并經(jīng)針鞘內(nèi)注入經(jīng)0.9%氯化鈉溶液稀釋 30倍的亞甲藍,同時術者以輸尿管鏡經(jīng)Peel-away鞘入集合系統(tǒng)在亞甲藍流出處找到結(jié)石盞頸口,盞頸狹窄或息肉可予擴張或鈥激光內(nèi)切開,輸尿管鏡順利進入結(jié)石盞清除結(jié)石。手術結(jié)束前留置 5～7 F D-J管于輸尿管內(nèi),留 18 F腎造瘺管。術后 2～5 d復查 B超或腹平片,無大塊結(jié)石殘余后拔除腎造瘺管,若有殘留結(jié)石最大徑 ＞1 cm或結(jié)石位于腎下盞估計排石困難者,間隔 5～7 d行二期 PCNL處理,＜1 cm的殘留結(jié)石輔以體外沖擊波碎石治療。全部患者分別于術后當天、術后第 7天復查腎功能,有異常者術后 1個月、3個月復查腎功能。

2 結(jié)果

本組 56例患者均 1次穿刺成功并建立皮腎通道。40例Ⅰ期單通道清除結(jié)石,4例Ⅰ期雙通道清除結(jié)石,4例Ⅱ期單通道清除結(jié)石,3例Ⅱ期雙通道清除結(jié)石,5例術后腎盞殘留結(jié)石,其中 2例予體外沖擊波碎石結(jié)合排石治療,1例結(jié)石排出,而另 3例腎盞殘留結(jié)石因直徑 ＜4 mm未行處理,隨訪 3個月,總結(jié)石清除率達92.9%;1例因術中出血較多給予輸注紅細胞 2 U,無胸膜、肺、肝、脾、腸管損傷,無術中改開放手術及選擇性腎動脈栓塞患者;6例術前有腎功能不全患者術后第 7天、1個月、3個月復查均有不同程度的改善。

3 討論

復雜性腎結(jié)石臨床常見,結(jié)石較大且分散在腎臟各盞,常合并感染和積水,對腎功能破壞大,治療較棘手。PCNL是目前公認的治療腎結(jié)石的有效方法。但對復雜性腎結(jié)石常需采用多通道、多期手術、聯(lián)合治療等方法,仍有 7%～50%的殘石率。殘留結(jié)石是治療后早期腎臟急性梗阻和感染的重要原因,也是日后結(jié)石增大、再生和導致腎功能嚴重損害的重要因素;有文獻認為殘留結(jié)石易發(fā)展為新的結(jié)石[4]。經(jīng)皮腎多通道的建立則增加出血的風險[5-6]。多期手術、聯(lián)合治療無疑延長了住院時間,增加了醫(yī)療費用。如何提高結(jié)石清除率,減少皮腎通道的建立和手術風險,縮短治療時間,減少患者的醫(yī)療費用,是醫(yī)生與患者都關心的問題。

B超是安全、有效的經(jīng)皮腎穿刺引導方法[7]。B超不僅能清晰分辨顯示腎的輪廓,明確腎上下端及內(nèi)外側(cè)緣,而且能具體分辨腎椎體、腎盞、輕度以上積水的腎盞穹隆部、腎盂、腎結(jié)石和輸尿管開口的位置關系,為穿刺目標盞的設計提供了直接依據(jù)。B超可以清楚顯示穿刺路線通過的結(jié)構,在穿刺過程中,針尖呈點狀強回聲伴彗星尾征,行進過程清晰可見,可實時監(jiān)測進針深度和角度,隨時調(diào)整穿刺的深度及方向,提高了穿刺的準確性。B超可辨別腎蒂、胸腹腔及其臟器,可減少發(fā)生副損傷的機會[8],提高了穿刺的安全性。在 B超動態(tài)監(jiān)視下可見穿刺針沿穿刺線進入腎盞,拔出針芯見有尿液或注入腎盂的 0.9%氯化鈉溶液流出或穿刺針觸及結(jié)石,說明穿刺成功。本組 56例患者在 B超引導下全部一次穿刺成功,順利地建立良好的經(jīng)皮腎通道,術中均能迅速找到結(jié)石,無胸腹腔臟器損傷,僅 1例需輸血,無開放手術及選擇性腎動脈栓塞患者。

建立合適的經(jīng)皮腎通道后,經(jīng)通道用 Wolf 8.0/9.8 F輸尿管鏡及氣壓彈道碎石機結(jié)合鈥激光碎石,利用低壓灌注泵沖出或鉗夾取出結(jié)石,能清除絕大部分結(jié)石。但因復雜性結(jié)石分布廣泛,同時若腎盞結(jié)石并發(fā)盞頸息肉狹窄或腎的局部解剖等影響因素可能存在[9],均可造成輸尿管鏡難以發(fā)現(xiàn)腎盞結(jié)石,而且反復尋找擺動輸尿管鏡易造成盞頸的撕裂出血,致使視野模糊,尋找殘余結(jié)石變得更加困難,或者容易造成 Peel-away鞘外脫出腎周,致使需重新建立取石通道。為利于輸尿管鏡迅速找到殘余結(jié)石,減少輸尿管鏡反復尋找引起的并發(fā)癥,作者采用逆向追蹤法尋找殘余結(jié)石。逆向追蹤法尋找殘余結(jié)石就是術中再次在 B超動態(tài)監(jiān)測下直接對殘余結(jié)石腎盞進行穿刺,拔出針芯見有尿液或注入腎盂的 0.9%氯化鈉溶液流出或穿刺針觸及結(jié)石說明針尖已進入殘余結(jié)石腎盞,助手通過穿刺針鞘內(nèi)注入亞甲藍,同時術者以輸尿管鏡經(jīng) Peel-away鞘入集合系統(tǒng)在亞甲藍流出處找到殘留結(jié)石盞頸口,從而有選擇地準確地進入相應的腎盞找到并粉碎清除盞內(nèi)殘余結(jié)石,以最小創(chuàng)傷的方法引導輸尿管鏡迅速并找到處理腎盞殘余結(jié)石,由此無需再建立經(jīng)皮腎穿刺取石通道。本組超聲定位引導下穿刺結(jié)石盞的準確率為 100%,采用逆向追蹤法,56例經(jīng)輸尿管鏡均可找到結(jié)石盞頸口,40例結(jié)石盞頸口存在息肉狹窄,予擴張或鈥激光內(nèi)切開后輸尿管鏡 F 14 Peel-away鞘進入結(jié)石盞迅速找到并清除腎盞結(jié)石,極大地提高了腎盞結(jié)石的清除率,7例輸尿管鏡找到結(jié)石盞頸口,但結(jié)石盞與通道夾角過小,即所謂“平行盞”,輸尿管鏡無法進入結(jié)石盞,故仍須建立第 2通道取石。可能由于 B超操作經(jīng)驗有限,腎臟內(nèi)有塑料薄鞘,腎收集系統(tǒng)存有氣體、血塊以及灌注液外滲到腎周以及皮膚上粘貼有防水薄膜等因素影響,致使有時 B超無法明確探到全部殘留結(jié)石。本組仍有 5例術后腹平片提示腎盞殘留結(jié)石,其中2例腎盞殘留結(jié)石直徑約 6 mm,予體外沖擊波碎石結(jié)合排石治療,隨訪 3個月 1例結(jié)石排出,1例結(jié)石未排出,3例殘留結(jié)石直徑 ＜4 mm,予隨訪。

綜上所述,在熟悉掌握 PCNL操作和超聲解剖基礎上,對于復雜性腎結(jié)石 PCNL術中的殘余腎盞結(jié)石應用逆向追蹤法,有助于輸尿管鏡迅速找到殘余腎盞結(jié)石并予清除,方法簡單、創(chuàng)傷小、安全有效。

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2 劉志,陳永騫,王金銘,等.B超引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石治療復雜性腎結(jié)石 [J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(10):743-744.

3 那彥群,孫光,葉章群,等.鹿角形腎結(jié)石診斷治療指南 [S].中國泌尿外科疾病診斷治療指南,2009:200-216.

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5 Raj EK,Mihir D,Snehal P,et al.FRCS factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy:prospective study[J].J Endourology,2004,18(8):715-724.

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