張 弘，孫玉明* ，毛國慶，范 競

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210046；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，是臨床常見的骨折，約占全身骨折的17%[1]，祖國醫(yī)學(xué)把此類骨折歸屬于“腕折傷”。橈骨遠(yuǎn)端位于皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，是解剖薄弱的地方，在外力作用下極易發(fā)生骨折。尤其是中老年人多伴有骨質(zhì)疏松，橈骨遠(yuǎn)端骨折較年輕人更易發(fā)生。其中，中老年患者中女性多見，17%的超過50歲的女性會發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，約為男性的4倍，主要和女性絕經(jīng)后更易發(fā)生骨質(zhì)疏松有關(guān)[2]。筆者通過采用夾敷療法配合功能鍛煉治療中老年橈骨遠(yuǎn)端骨折49例，療效滿意,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組49例，男17例，女32例；年齡45～75歲，平均56.7歲。發(fā)病機(jī)制均為跌倒，手腕部著地所致，就診時間為傷后1～36 h。其中Colles骨折34例，Smith骨折11例，Barton骨折4例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。病史:有明確外傷史；癥狀及體征：腕部腫痛，局部壓痛，手腕功能部分或完全喪失，骨折有移位時可見畸形；實(shí)驗(yàn)室檢查：X線正、側(cè)位攝片，可明確骨折部位及類型，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見相符。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡45～75歲，性別不限；3)新鮮閉合性骨折，骨折移位者，能配合完成治療和隨訪者。

2 治療方法

2.1 手法整復(fù) 患者取坐位(年老體弱、疼痛耐受力差者可取仰臥位)，肘部屈曲90°，前臂中立位，掌心向下。助手雙手握拉骨折近端，術(shù)者一手握患肢拇指及大魚際，另一手握患肢2～5指及小魚際，向遠(yuǎn)心端對抗?fàn)恳?～5 min，牽引重心偏橈側(cè)，以糾正骨折斷端重疊移位，慢慢背屈腕部擴(kuò)大掌傾角，使嵌插的骨折端分離，并快速掌屈、尺偏，以食指向橈側(cè)按壓尺骨莖突，即告骨折整復(fù)手法完畢，術(shù)后保持一定的牽引力度，使前臂旋前，腕部屈曲30 °。

2.2 夾敷固定 采用江蘇省中醫(yī)院自制三色敷藥和購置的前臂夾板固定。手法復(fù)位后，以三色敷藥外貼于患肢腕部，并以棉紙纏繞2圈；行夾板固定于功能位，掌側(cè)板屈度最高點(diǎn)超腕關(guān)節(jié)1 cm，上至前臂中上部，并在骨折近端放置棉紙壓墊。背側(cè)板下端板不超過腕橫紋，尺側(cè)板齊尺骨莖突，橈側(cè)板齊橈骨莖突。背側(cè)及尺、橈側(cè)夾板均至前臂中上部，以三根布扎帶固定。操作時先行中段扎帶固定，調(diào)節(jié)好夾板兩端及棉紙壓墊的位置后再以扎帶固定遠(yuǎn)端及近端，屈肘90 °,繃帶懸吊于胸前功能位。固定后第3、7、14天更換三色敷藥，固定后第21天停用三色敷藥，期間如有對膏藥過敏者停用三色敷藥。每周檢查夾板固定情況，6周左右解除夾板，期間進(jìn)行醫(yī)生指導(dǎo)下功能鍛煉。

2.3 功能鍛煉 夾敷療法固定后功能重建很關(guān)鍵，主張?jiān)缙阱憻?，手法整?fù)后當(dāng)天即可進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及肩肘部活動。第1周行握拳伸掌鍛煉,以掌背側(cè)肌肉收縮為主，10次/組，每天早、中、晚、睡前各3組;第2周在上述基礎(chǔ)上同時行腕、肘關(guān)節(jié)的伸屈活動鍛煉，10次/組，每天早、中、晚、睡前各3組;第3周除以上動作外加局部前屈、后伸、尺偏、橈偏運(yùn)動，并進(jìn)行握力鍛煉，以4 kg軟握力器訓(xùn)練，10次/組，每天早、中、晚、睡前各3組，根據(jù)自身情況慢慢增加組數(shù)；第4周運(yùn)動幅度加大，包括前后適度旋轉(zhuǎn)鍛煉。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用Cooney腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[4](改良Green和O,Brien腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng))，評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：90～100分；良：80～89分；中：65～79分；差：<65分。

3.2 治療結(jié)果 49例全部得到隨訪，隨訪時間，42 d～5月，平均76.7 d。X線片示骨折愈合率100%，根據(jù)Cooney關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后的腕關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評價：優(yōu)45例，良2例，中1例，差1例，功能優(yōu)良率為91.8%，其中各臨床觀察結(jié)果見表1。

表1 Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果 例

4 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折大多為跌倒等間接暴力所致，清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》指出：“若墜車馬，手掌著地，只能傷腕”。根據(jù)跌倒受傷姿勢和骨折移位的不同，可分為伸直型和屈曲型2種。有時可合并尺骨莖突骨折、下尺橈關(guān)節(jié)分離等。中老年人患者由于多伴有骨質(zhì)疏松，橈骨遠(yuǎn)端骨折有時可呈不穩(wěn)定粉碎性骨折。傷后局部出現(xiàn)不同程度的腫脹、疼痛、畸形及手腕部功能障礙，甚者功能完全喪失，極大影響日常生活和工作，隨著人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療越發(fā)受到重視。腕關(guān)節(jié)活動頻率較高，損傷后治療不當(dāng)容易遺留慢性疼痛和關(guān)節(jié)僵硬，極大影響手腕部活動功能及生活質(zhì)量。然而如何選擇正確的治療方案仍存有不同意見,于滿秋等[5]認(rèn)為，手法整復(fù)小夾板外固定一直是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療方法,?？蛇_(dá)到良好復(fù)位與穩(wěn)定的固定。Prommersberger KJ等[6]認(rèn)為，對于復(fù)雜骨折類型及對功能要求較高的患者建議采用手術(shù)治療。

本研究治療上先行手法復(fù)位，唐·藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》：“凡拔伸，且要相度左右骨如何出，有正拔伸者，有斜拔伸者”。明清時期已形成一整套完整、系統(tǒng)的腕部骨折整復(fù)方法。明代《普濟(jì)方》：“用手撙動損處，將掌曲向外捺令平正”的復(fù)位方法。根據(jù)“欲合先離，離而復(fù)合”的理論，通過拔伸牽引，解除短縮畸形，恢復(fù)骨端長度。再行端提按壓手法整復(fù)成角或側(cè)方移位。有時根據(jù)骨折端移位及成角的大小，適度靈活運(yùn)用折頂手法，對嚴(yán)重粉碎性骨折適度牽引擠壓即可。根據(jù)中醫(yī)骨折初期，當(dāng)治以活血化瘀，消腫止痛為法，采用三色敷藥外貼于患側(cè)腕部，使關(guān)節(jié)周圍血管擴(kuò)張，血運(yùn)和代謝增強(qiáng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血吸收，減輕關(guān)節(jié)水腫，從而有效緩解腫脹疼痛。并根據(jù)中醫(yī)“動靜結(jié)合，筋骨并重”原則行夾板固定，同時根據(jù)骨折移位情況放置棉紙壓墊。這樣以“外敷藥—棉紙—壓墊—夾板—扎帶”固定的夾敷療法，使外敷藥與肢體緊密貼切，通過敷藥及重點(diǎn)部位加上棉紙壓墊，使夾板固定既有重點(diǎn)，又兼顧各面，有效防止夾板壓墊直接作用肢體引起的壓迫性潰瘍，血液循環(huán)障礙，軟組織壓迫傷等并發(fā)證，預(yù)防骨筋膜綜合征的發(fā)生。夾敷固定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉尤其重要，并向患者講明鍛煉的重要性，使患者能主動堅(jiān)持鍛煉，并由少到多，循序漸進(jìn)，功能鍛煉需貫穿整個康復(fù)過程。本觀察證明，采用手法整復(fù)，夾敷療法配合功能鍛煉的治療方案對患者進(jìn)行系統(tǒng)診治，X線示骨折愈合率達(dá)100%，功能優(yōu)良率為91.8%，腕關(guān)節(jié)功能獲得滿意的治療效果。同時本療法經(jīng)濟(jì)適用，無創(chuàng)傷，可根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果和患肢腫脹情況及時調(diào)整小夾板角度和松緊度，從而提高了生活質(zhì)量，節(jié)約社會醫(yī)療資源。但對于涉及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性粉碎性骨折，仍建議必要時行手術(shù)治療，而使骨折斷端有效解剖復(fù)位，以利于良好恢復(fù)。

[1]Hanel DP,Jones MD,Trumble TE.Wrist Fractures[J].Orthoppedic Clinics of North Am,2002,33(1):35-57.

[2]羅從風(fēng),曾志敏.橈骨遠(yuǎn)端骨折的處理原則[J].中國骨傷,2010,23(8):567-568.

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994:168.

[4]蔣協(xié)遠(yuǎn),王大偉.骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:46.

[5]于滿秋,畢宏政,侯二平.經(jīng)皮穿針結(jié)合外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折[J].中國骨傷,2009,22(8),575-576.

[6]Prommersberger KJ,Lanz UB.Corrective osteotomy of the distal radius through volar approach[J].Tech Hang Up Extrem Surg,2004,8(2):70-77.