梁 宇，孫立東，趙子瑜，吳文軒，陳圓圓

為進(jìn)一步探討無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣（BiPAP）在院前治療急性左心衰竭的臨床效果，筆者回顧性分析所在醫(yī)院2007-01～2009-01院前救治32例在應(yīng)用常規(guī)抗心衰藥物的同時(shí)聯(lián)合BiPAP的臨床療效?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性左心衰竭患者共64例；男37例，女27例；年齡47.8～83.7歲，平均（66.2±8.9）歲。根據(jù)是否應(yīng)用無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣分為試驗(yàn)組和常規(guī)組。試驗(yàn)組33例，男19例，女14例，年齡47.8～81.7歲，平均（65.2±8.8）歲；常規(guī)組31例，男18例，女13例，年齡48.1～83.7歲，平均（66.1±7.8）歲。急性左心衰竭的基礎(chǔ)病因：冠心病31例，缺血性心肌病16例，高血壓性心臟病9例，風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍旰椭鲃?dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜?。?例，先天性二葉性主動(dòng)脈瓣畸形3例。兩組患者在性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 治療方法 常規(guī)組給予常規(guī)的正性肌力藥物、利尿、擴(kuò)血管藥物治療及鼻導(dǎo)管或面罩吸氧治療。試驗(yàn)組方法是在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上，給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。采用美國(guó)公司生產(chǎn)雙水平氣道正壓通氣呼吸機(jī)，工作模式：自主呼吸與定時(shí)模式（S/T）；開(kāi)始吸氣壓力（IPAP）8～10 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa），呼氣壓力（EPAP）3～6 cmH2O，經(jīng)10～30 min逐漸增加到 IPAP 8～15 cmH2O，EPAP 3～8 cmH2O， 吸氧濃度（FiO2）起始60%～80%，逐漸降至30%～40%。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者入選通氣治療前，需具備以下條件：①端坐位，床頭夾角＞80°；②血壓＞90/60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；③呼吸頻率>30次/min；④脈搏血氧飽和度（SaO2）低于80%；⑤無(wú)合并惡性心律失常；⑥肺部濕羅音面積超過(guò)腋中線；⑧心率>120次/min；⑨無(wú)食管反流、血?dú)庑丶靶陌钊葯C(jī)械通氣禁忌證。

1.3 療效判斷指標(biāo) ①顯效：呼吸困難、發(fā)紺、兩肺哮鳴音和濕性羅音均消失或顯著減輕；心率、呼吸、血壓、PaO2及SaO2恢復(fù)正常，心功能改善1級(jí)以上；②有效：上述臨床癥狀和體征減輕，PaO2、SaO2明顯增高或接近正常，心功能改善1級(jí)；③無(wú)效：上述癥狀及各指標(biāo)未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，心功能無(wú)改善或惡化[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料先進(jìn)行方差分析，然后進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組臨床效果明顯好于常規(guī)組（P<0.05，表1、2）。

3 討 論

急性左心衰竭為急診科在院前急救中的常見(jiàn)急危重癥之一，搶救是否及時(shí)措施是否得當(dāng)直接影響預(yù)后。嚴(yán)重左心功能衰竭時(shí)，肺毛細(xì)血管靜水壓升高，大量漿液外滲至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，引起肺泡換氣和氣體彌散功能障礙，發(fā)生低氧血癥，常規(guī)治療方法常難以奏效。筆者自2007年逐步將無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣（BiPAP）應(yīng)用于院前急救，大大提高搶救成功率。本文結(jié)果表明，在常規(guī)抗治療急性左心衰竭的治療同時(shí)加用BiPAP呼吸機(jī)行輔助通氣治療效果肯定，心率、肺部濕羅音、手指脈氧、呼吸及體位床頭夾角與常規(guī)組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說(shuō)明BiPAP可改善心臟前負(fù)荷、心肌供氧增加、降低耗氧量、緩解了呼吸機(jī)的疲勞。

表1 兩組急性左心衰竭及治療前后1 h各項(xiàng)指標(biāo)（±s）

表1 兩組急性左心衰竭及治療前后1 h各項(xiàng)指標(biāo)（±s）

△為肺內(nèi)濕羅音面積不超過(guò)腋中線例數(shù)。與對(duì)照組比較，*P<0.05，#P<0.01

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表2 兩組急性左心衰竭療效

本文結(jié)果顯示使用BiPAP能使抗心衰藥物更好地發(fā)揮作用，使患者的病情在早期得到緩解，但過(guò)高的氣道正壓會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，不利于左心衰竭的糾正，過(guò)低則臨床療效受限，因此治療過(guò)程中通氣策略非常重要。一般從IPAP 8 cmH2O，EPAP 3 cmH2O的水平開(kāi)始通氣，根據(jù)指脈氧或血?dú)馇闆r調(diào)整壓力。有研究表明IPAP 8～15 cmH2O，EPAP 3～6 cmH2O時(shí)多數(shù)患者均能耐受，患者血壓、心臟指數(shù)無(wú)明顯影響[2]，呼吸機(jī)給氧流速宜先高后低，吸氧濃度（FiO2）起始60%～80%，逐漸降至30%～40%，關(guān)鍵是要將動(dòng)脈血氧飽和度維持在90%以上[3]。

BiPAP呼吸機(jī)操作簡(jiǎn)單、安全有效及不良反應(yīng)少，尤其適合急性左心衰竭患者的院前急救,為患者的搶救和進(jìn)一步的治療，贏得寶貴的時(shí)間。不僅能改善患者的通氣功能，也能改善患者的心功能，只要患者意識(shí)清楚、有自主排痰能力、能合作，均可使用BiPAP無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

[1]肖雄巧.BiPAP呼吸機(jī)在早期急性左心衰中的應(yīng)用.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（2）：49-50.

[2]Arzt M,Wensel R,Montalvan S,et al.Effects of dynamic bilevel positive airway pressure support on central sleep apnea in men with heart failure.Chest，2007，20:2534.

[3]Ogawa A,Iwase T,Yamamoto T,et al.Improvement of cheyne stokes respiration,central sleep apnea and congestive heart failure by noninvasive bi level positive pressure and medical treatment.Circ ulation，2004，682(9):878-882.