張 哲

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）已經(jīng)成為全球第3位威脅人類(lèi)健康的慢性非傳染性疾病，并有隨年齡增長(zhǎng)患病率上升的高齡高患病率的特點(diǎn)[1]。我國(guó)約有高血壓患者1.6億。糖尿病與高血壓雙重心血管危險(xiǎn)因素并存，已成為預(yù)防和治療心腦血管疾病工作的重要課題[2]。在老年保健醫(yī)療查體中監(jiān)測(cè)了部分老年人的動(dòng)態(tài)血壓（ABP），并以老年原發(fā)性高血壓者及健康老年人作為對(duì)照，旨在針對(duì)老年2型糖尿病的ABP特點(diǎn)進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 2009年濟(jì)南醫(yī)院老年保健查體中進(jìn)行ABP監(jiān)測(cè)236例；男172例，女64例；平均年齡（75.0±4.3）歲。根據(jù)健康狀況及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果分為：對(duì)照組50例，男37例，女13例；年齡（74.4±5.5）歲；入選標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)高血壓病史；偶測(cè)血壓<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），24 h ABPM結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；無(wú)其它心腦血管、腎臟及內(nèi)分泌疾病。高血壓組90例，男67例，女23例；年齡（75.7±3.7）歲；入選診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年WHO/ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除繼發(fā)性高血壓、高血壓合并急性心梗、腦梗死、糖尿病等嚴(yán)重患者，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)本組患者未接受降壓治療。糖尿病組96例，男68例，女28例；年齡（74.6±4.0）歲；所有患者符合1998年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和1999年WHO/ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除繼發(fā)性糖尿病（如柯興綜合征，藥物引起繼發(fā)性血糖升高等）和胰島素治療患者。根據(jù)患者是否合并有原發(fā)性高血壓（24 h ABPM結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]）分為：糖尿病未合并高血壓（DM-A）組40例，男26例，女14例；年齡（74.2±4.7）歲。糖尿病合并高血壓（DM-B）組56例，男32例，女14例；年齡（74.9±3.3）歲。糖尿病組中臨床（偶測(cè)血壓）未能診斷高血壓11例，占19.6%，部分高血壓患者曾服用過(guò)降壓藥，但在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)期間均未服用降壓藥物。上述各組之間年齡、性別比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 監(jiān)測(cè)方法及指標(biāo) 使用TM-2421動(dòng)態(tài)血壓儀（A&D,日本）監(jiān)測(cè)記錄24 h ABP（SBP、DBP）和心率（HR）。 測(cè)量1次/30 min，監(jiān)測(cè)期間受試者正?；顒?dòng)。ABP有效讀數(shù)范圍：SBP 61～280 mmHg，DBP 40～150 mmHg，HR 35～200次/min；有效ABP數(shù)據(jù)：監(jiān)測(cè)時(shí)間>22 h，24 h ABPM讀數(shù)>80%。ABP指標(biāo)：ABP均值（SBP、DBP、PP）、BP負(fù)荷（是SBP/DBP≥140/90 mmHg在總測(cè)量次數(shù)中所占的比例）、夜間SBP/DBP下降率[=（白天BP均值-夜間BP均值）/白天BP均值]、血壓心率乘積（SBP×HR）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用t檢驗(yàn)、ANOVA方差分析或卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間顯著性分析，采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)照組ABP 對(duì)照組ABP呈明顯的晝高夜低“勺型”變化模式，反勺型出現(xiàn)比例SBP/DBP分別為2%和6%（表1）。

2.2 糖尿病組ABP 糖尿病組ABP晝夜變化模式呈 “淺勺型”，出現(xiàn)勺型比率下降，反勺型比率上升。DM-A、DM-B組的SBP反勺型比例分別為15.0%和16.1%，與對(duì)照組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；DBP反勺型比例也分別達(dá)12.5%和17.9%，但與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；與高血壓組相比，DM-A、DM-B組的SBP/DBP勺型比率較低，反勺型比率較高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表1）。DM-B組全部ABP參數(shù)均明顯高于對(duì)照組和DM-A組（P<0.01）；DM-A組僅夜間脈壓明顯高于對(duì)照組 （P<0.05）；DM-B組DBP（24 h、白天）、白天DBP負(fù)荷明顯低于高血壓組 （P<0.01或0.05，表2）。

2.3 高血壓組ABP 多數(shù)高血壓患者的ABP晝夜變化模式呈“勺型”，與對(duì)照組相比也出現(xiàn)勺型比率下降及反勺型比率上升，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05，表1）。高血壓組全部ABP參數(shù)均明顯高于對(duì)照組和DM-A組（P<0.01，表2）。

表1 各組動(dòng)態(tài)血壓晝夜變化模式比較

3 討 論

有調(diào)查資料顯示，糖尿病患者與非糖尿患者群相比，高血壓的發(fā)病率高[3]。高血壓是最重要的心血管危險(xiǎn)因素，糖尿病合并高血壓患者的心血管疾病事件和病死率顯著增加。老年高血壓大多是由大血管硬化引起的收縮期高血壓，本文中，高血壓和糖尿病B組患者血壓升高主要以SBP為主、PP增大，符合老年高血壓特點(diǎn)[4]。高血壓患者SBP升高在心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率方面比DBP有更好的預(yù)測(cè)力。多危險(xiǎn)因子干擾試驗(yàn)（MRFIT）顯示，收縮期高血壓患者冠心病病死率更高，發(fā)生腦卒中和冠心病的危險(xiǎn)分別增加4和5倍[5，6]。PP是心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，每增10 mmHg，腦卒中增加11%，病死率增10%[7]。本文結(jié)果顯示糖尿病A組夜間PP明顯高于對(duì)照組，提示糖尿病患者雖未合并高血壓但是ABP指標(biāo)已出現(xiàn)改變，可能造成靶器官損害；糖尿病B組DBP均值（24 h、白天）明顯低于高血壓組，而SBP均值無(wú)明顯變化，這可能會(huì)使PP加大，糖尿病B組PP與高血壓組雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但呈增高趨勢(shì)。

表2 各組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)（±s）

表2 各組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)（±s）

與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01；與高血壓組比較，★P<0.05，★★P<0.01；與糖尿病A組比較，△P<0.05，△△P<0.01。

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血壓負(fù)荷和血壓心率乘積是ABP檢測(cè)的重要參數(shù)，血壓負(fù)荷與心肌肥厚密切相關(guān)，血壓心率乘積是反映心肌耗氧量的可靠指標(biāo)，也是靶器官損傷和心血管事件的重要指標(biāo)[8，9]。本文中，高血壓組和糖尿病B組的血壓負(fù)荷和血壓心率乘積均顯著高于對(duì)照組和糖尿病A組，糖尿病B組白天DBP負(fù)荷明顯低于高血壓組，24 h DBP負(fù)荷及夜間DBP負(fù)荷也低于高血壓組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；糖尿病A組SBP負(fù)荷較對(duì)照組有增高的趨勢(shì)，尤其是夜間SBP負(fù)荷已達(dá)21.7%，可能與糖尿病患者ABP的晝夜變化模式向“淺勺型”或“反勺型”改變有關(guān)，因此夜間血壓負(fù)荷增加。

大量研究結(jié)果顯示，ABP的晝夜變化模式與高血壓的靶器官損害及心腦血管事件密切相關(guān)，非勺型高血壓患者比勺型高血壓患者更容易發(fā)生靶器官損害，有著更高的心腦血管疾病發(fā)病率和病死率，尤其容易發(fā)生左心室肥厚和腦卒中[10,11]。本文中糖尿病A、糖尿病B組多數(shù)患者ABP晝夜變化模式呈“淺勺型”，并且勺型比率下降，反勺型比率上升，尤以SBP晝夜變化模式突出。糖尿病A組雖未合并高血壓，但是其ABP晝夜變化模式已出現(xiàn)明顯改變，SBP反勺型比例高達(dá)15.0%，勺型比例為27.5%，與合并高血壓的糖尿病B組相似，這表明糖尿病患者在合并高血壓之前血壓晝夜節(jié)律已經(jīng)出現(xiàn)明顯異常，對(duì)靶器官造成損害。導(dǎo)致糖尿病患者晝夜節(jié)律異常的發(fā)生機(jī)理不甚清楚，有人認(rèn)為與自主神經(jīng)功能異常有關(guān)，糖尿病患者一旦發(fā)生心自主神經(jīng)系統(tǒng)功能病變（AN），則會(huì)喪失正常的24 h ABP變化趨勢(shì),最明顯的特征是全天血壓在較高水平波動(dòng)，無(wú)明顯的波峰、波谷改變，夜間血壓無(wú)明顯降低，且隨AN的加重，SBP及其壓力負(fù)荷發(fā)生率逐漸增高，血壓晝夜改變百分率逐漸降低[12]。

總之，老年糖尿病患者ABP特征表現(xiàn)為：無(wú)論是否合并高血壓，晝夜變化模式發(fā)生明顯改變；未合并高血壓患者也有部分ABP指標(biāo)明顯異常，如，夜間PP、夜間SBP負(fù)荷增加等，可能造成靶器官的損害；合并高血壓患者SBP升高較DBP更明顯，使PP進(jìn)一步升高，加重靶器官損害。此外，本文中糖尿病合并高血壓患者診室血壓漏診率達(dá)19.6%（11例），因此，老年糖尿病患者應(yīng)做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)合并高血壓，及早降壓治療，降低老年糖尿病患者心腦血管事件的發(fā)生。

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