李海玲，任紅賢，林慧艷，繆文麗，武玉田

動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率評(píng)價(jià)膿毒癥患者的預(yù)后愈來(lái)愈受到危重病領(lǐng)域的關(guān)注。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道入院時(shí)存在高乳酸血癥及其持續(xù)進(jìn)展與膿毒癥[1，2]、外科ICU患者[3-5]的病死率相關(guān)。但對(duì)大樣本的乳酸水平與危重病院內(nèi)病死率的相關(guān)研究國(guó)內(nèi)較少見。本研究通過(guò)檢測(cè)441例因各種病因入住綜合ICU患者的即刻動(dòng)脈血乳酸水平，分析其與臨床及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2008-07～2010-07入住ICU生存>24 h及資料全者441例；男277例，女164例；年齡最小2歲，最大101歲，平均（61.95±19.71）歲。 其中心血管疾病72例，呼吸系統(tǒng)疾病58例，消化系統(tǒng)疾病11例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病67例，外科術(shù)后126例，復(fù)合傷61例，其它46例。根據(jù)預(yù)后將患者分為生存組和病死組。

1.2 方法 所有患者入ICU后即刻采動(dòng)脈血，用GEMpremier3000分析儀行血乳酸測(cè)定及血?dú)夥治觯?4 h內(nèi)完善血常規(guī)、生化等檢查，依據(jù)結(jié)果計(jì)算急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分及生存概率（APACHEⅡ、PS），同時(shí)記錄入住ICU病因、機(jī)械通氣數(shù)量、住ICU天數(shù)及機(jī)械通氣天數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 乳酸水平與院內(nèi)病死率 在441例血乳酸水平>2.0 mmol/L者275例，高乳酸血癥的發(fā)生率為62.36%。乳酸水平越高院內(nèi)病死率越高（χ2=45.896，P=0.000），見表1。

表1 乳酸水平與院內(nèi)病死率的關(guān)系

2.2 兩組間臨床特征及乳酸水平比較 兩組在性別、住ICU天數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＞0.05）；病死組乳酸水平、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣數(shù)量明顯高于生存組（P≤0.001），PS明顯低于生存組（P=0.000）；在疾病的構(gòu)成上：患呼吸、消化系統(tǒng)及其它類疾病兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），病死組心血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者數(shù)明顯高于生存組（P≤0.002），而外科術(shù)后、復(fù)合傷者明顯低于生存組（P≤0.001）。 見表2。

2.3 乳酸水平與預(yù)后各參數(shù)的相關(guān)性 乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分成正相關(guān)（r=0.311，P=0.000）；與PS、機(jī)械通氣天數(shù)成負(fù)相關(guān) （分別r=-0.332，P=0.000；r=-0.144，P=0.012）；與年齡、住ICU天數(shù)相關(guān)性不顯著（P＞0.05）。

3 討 論

乳酸是體內(nèi)葡萄糖無(wú)氧酵解的產(chǎn)物，其生成增加或利用減少均可引起乳酸的堆積，從而形成高乳酸血癥。高乳酸血癥一方面提示患者存在細(xì)胞缺氧、組織灌注不足；另一方面如兒茶酚胺類激素應(yīng)用、肝腎功不全、糖尿病應(yīng)用二甲雙胍治療和堿血癥等非缺氧性疾病或狀態(tài)均可刺激糖酵解增加，使乳酸清除能力減弱。

表2 兩組患者臨床特征及乳酸水平（±s）

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本文資料顯示，入ICU即刻有62.36%（275/441）的危重患者存在高乳酸血癥，國(guó)外大樣本研究其發(fā)生率在40%[6]，說(shuō)明高乳酸血癥在危重病患者中是十分常見的。資料還顯示，無(wú)論何種病因入住ICU，乳酸水平≤2 mmol/L者病死率為18.07%，而乳酸≥6.1 mmol/L病死率高達(dá)58.82%，隨入ICU時(shí)血乳酸水平增加院內(nèi)病死率明顯增加，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。因此，入ICU血乳酸水平不僅僅局限于評(píng)價(jià)膿毒癥及術(shù)后患者的院內(nèi)病死率。本文結(jié)果表明病死組血乳酸水平、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣數(shù)量均明顯高于生存組，PS明顯低于生存組，說(shuō)明病死組患者年齡大，細(xì)胞缺氧、組織灌注不足及代謝紊亂程度嚴(yán)重，病情重，需要實(shí)施機(jī)械通氣治療的患者多，預(yù)后差。有研究支持骨骼肌Na+-K+-ATP酶活性提高是導(dǎo)致危重病患者特別是感染性休克患者乳酸增加的更重要的原因[8]。從原發(fā)病構(gòu)成上，資料顯示院內(nèi)病死組心血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者明顯高于生存組；外科術(shù)后、復(fù)合傷者明顯低于生存組，說(shuō)明后者多為急性病變，病情相對(duì)較輕。國(guó)外學(xué)者亦得出類似的結(jié)果[7]。

乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān) （r=0.311，P=0.000），與 PS呈負(fù)相關(guān) （r=-0.332，P=0.000）。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)為國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用的危重病病情評(píng)估系統(tǒng)，它包含了危重患者入院首個(gè)24 h內(nèi)的近20個(gè)急慢性生理指標(biāo)，其參數(shù)要在入院24 h后方能獲得，其分值越高、PS越低說(shuō)明病情越重，生存概率越低。而乳酸水平在危重患者入院時(shí)即可獲得，且操作簡(jiǎn)便，乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分及PS有很好的相關(guān)性，提示臨床醫(yī)師應(yīng)警惕入ICU時(shí)乳酸水平即升高的患者。同時(shí)，入院時(shí)乳酸水平增高可增強(qiáng)APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)院內(nèi)病死的價(jià)值。乳酸水平與機(jī)械通氣天數(shù)成負(fù)相關(guān)（r=-0.144，P=0.012），分析入ICU時(shí)乳酸水平越高，患者病情越重，生存時(shí)間短，因此機(jī)械通氣天數(shù)相對(duì)短。

總之，入ICU乳酸水平可以評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，與危重患者院內(nèi)病死率相關(guān)，提示入ICU初始乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)臨床有重要的意義。

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