李海玲，任紅賢，林慧艷，繆文麗，武玉田

動脈血乳酸水平及乳酸清除率評價膿毒癥患者的預后愈來愈受到危重病領域的關(guān)注。近年來國內(nèi)外學者報道入院時存在高乳酸血癥及其持續(xù)進展與膿毒癥[1，2]、外科ICU患者[3-5]的病死率相關(guān)。但對大樣本的乳酸水平與危重病院內(nèi)病死率的相關(guān)研究國內(nèi)較少見。本研究通過檢測441例因各種病因入住綜合ICU患者的即刻動脈血乳酸水平，分析其與臨床及預后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2008-07～2010-07入住ICU生存>24 h及資料全者441例；男277例，女164例；年齡最小2歲，最大101歲，平均（61.95±19.71）歲。 其中心血管疾病72例，呼吸系統(tǒng)疾病58例，消化系統(tǒng)疾病11例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病67例，外科術(shù)后126例，復合傷61例，其它46例。根據(jù)預后將患者分為生存組和病死組。

1.2 方法 所有患者入ICU后即刻采動脈血，用GEMpremier3000分析儀行血乳酸測定及血氣分析，24 h內(nèi)完善血常規(guī)、生化等檢查，依據(jù)結(jié)果計算急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ評分及生存概率（APACHEⅡ、PS），同時記錄入住ICU病因、機械通氣數(shù)量、住ICU天數(shù)及機械通氣天數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 乳酸水平與院內(nèi)病死率 在441例血乳酸水平>2.0 mmol/L者275例，高乳酸血癥的發(fā)生率為62.36%。乳酸水平越高院內(nèi)病死率越高（χ2=45.896，P=0.000），見表1。

表1 乳酸水平與院內(nèi)病死率的關(guān)系

2.2 兩組間臨床特征及乳酸水平比較 兩組在性別、住ICU天數(shù)、機械通氣天數(shù)無統(tǒng)計學差別（P＞0.05）；病死組乳酸水平、年齡、APACHEⅡ評分、機械通氣數(shù)量明顯高于生存組（P≤0.001），PS明顯低于生存組（P=0.000）；在疾病的構(gòu)成上：患呼吸、消化系統(tǒng)及其它類疾病兩組間無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05），病死組心血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者數(shù)明顯高于生存組（P≤0.002），而外科術(shù)后、復合傷者明顯低于生存組（P≤0.001）。 見表2。

2.3 乳酸水平與預后各參數(shù)的相關(guān)性 乳酸水平與APACHEⅡ評分成正相關(guān)（r=0.311，P=0.000）；與PS、機械通氣天數(shù)成負相關(guān) （分別r=-0.332，P=0.000；r=-0.144，P=0.012）；與年齡、住ICU天數(shù)相關(guān)性不顯著（P＞0.05）。

3 討 論

乳酸是體內(nèi)葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，其生成增加或利用減少均可引起乳酸的堆積，從而形成高乳酸血癥。高乳酸血癥一方面提示患者存在細胞缺氧、組織灌注不足；另一方面如兒茶酚胺類激素應用、肝腎功不全、糖尿病應用二甲雙胍治療和堿血癥等非缺氧性疾病或狀態(tài)均可刺激糖酵解增加，使乳酸清除能力減弱。

表2 兩組患者臨床特征及乳酸水平（±s）

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本文資料顯示，入ICU即刻有62.36%（275/441）的危重患者存在高乳酸血癥，國外大樣本研究其發(fā)生率在40%[6]，說明高乳酸血癥在危重病患者中是十分常見的。資料還顯示，無論何種病因入住ICU，乳酸水平≤2 mmol/L者病死率為18.07%，而乳酸≥6.1 mmol/L病死率高達58.82%，隨入ICU時血乳酸水平增加院內(nèi)病死率明顯增加，與文獻報道一致[7]。因此，入ICU血乳酸水平不僅僅局限于評價膿毒癥及術(shù)后患者的院內(nèi)病死率。本文結(jié)果表明病死組血乳酸水平、年齡、APACHEⅡ評分、機械通氣數(shù)量均明顯高于生存組，PS明顯低于生存組，說明病死組患者年齡大，細胞缺氧、組織灌注不足及代謝紊亂程度嚴重，病情重，需要實施機械通氣治療的患者多，預后差。有研究支持骨骼肌Na+-K+-ATP酶活性提高是導致危重病患者特別是感染性休克患者乳酸增加的更重要的原因[8]。從原發(fā)病構(gòu)成上，資料顯示院內(nèi)病死組心血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者明顯高于生存組；外科術(shù)后、復合傷者明顯低于生存組，說明后者多為急性病變，病情相對較輕。國外學者亦得出類似的結(jié)果[7]。

乳酸水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān) （r=0.311，P=0.000），與 PS呈負相關(guān) （r=-0.332，P=0.000）。APACHEⅡ評分系統(tǒng)為國內(nèi)外學者廣泛應用的危重病病情評估系統(tǒng)，它包含了危重患者入院首個24 h內(nèi)的近20個急慢性生理指標，其參數(shù)要在入院24 h后方能獲得，其分值越高、PS越低說明病情越重，生存概率越低。而乳酸水平在危重患者入院時即可獲得，且操作簡便，乳酸水平與APACHEⅡ評分及PS有很好的相關(guān)性，提示臨床醫(yī)師應警惕入ICU時乳酸水平即升高的患者。同時，入院時乳酸水平增高可增強APACHEⅡ評分預測院內(nèi)病死的價值。乳酸水平與機械通氣天數(shù)成負相關(guān)（r=-0.144，P=0.012），分析入ICU時乳酸水平越高，患者病情越重，生存時間短，因此機械通氣天數(shù)相對短。

總之，入ICU乳酸水平可以評估病情的嚴重程度，與危重患者院內(nèi)病死率相關(guān)，提示入ICU初始乳酸監(jiān)測對臨床有重要的意義。

[1]Nguyen HB,Rivers EP,Knoblich BP,et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,2004，32：1637－1642.

[2]王東浩.乳酸清除率評估重度膿毒癥患者預后的臨床分析[J].中國急救醫(yī)學，2007，27(1)：15－17.

[3]周成杰，陳國忠，安敏飛，等.感染性休克動脈血乳酸水平及乳酸清除率與APACHEⅡ評分相關(guān)性分析[J].浙江實用醫(yī)學，2008，13(6):410-411.

[4]Cerovic O,Golubovic V,Spec-Marn,et al.Relationship between injury severity and lactate levels in severely injured patients[J].Intensive Care Med,2003,29:1300-1305.

[5]Meregalli A,Oliveira RP,Friedman G.Occult hypoperfusion is associated with increased mortality in hemodynamically stable,high-risk,surgical patients[J].Crit Care,2004,8:R60-65.

[6]Khosravani H,Shahpori R,Stelfox HT,et al.Occurrence and adverse effect on outcome of hyperlactatemia in the critically ill[J].Crit Care,2009,13:R90-94.

[7]Nichol AD,EglM,Pettila V,et al.Relative hyperlactatemia and hospital mortality in critically ill patients:a retrospective multicentre study[J].Crit Care,2010,14:R25-33.

[8]Levy B,Gibot S,Franck P,et al.Relation between muscle Na+-K+-ATPase activity and raised lactate concentrations in septic shock:a prospective study.Lancet,2005,365(9462):871-875.