鄭云愛，楊文東

慢性阻塞性肺疾病 (COPD)是由于慢性支氣管炎或肺氣腫所引起的氣流阻塞［1］，該病呈進行性發(fā)展，發(fā)病年齡較大，為老年人常見病，病死率高，經(jīng)濟負擔重?；颊哂蟹磸桶l(fā)作的慢性咳嗽、咳痰史，病程較長，治療難度大。COPD是一種氣道炎癥性疾病系白細胞與氣管壁相互作用的結(jié)果，炎癥過程受細胞因子的調(diào)節(jié)，氣道阻塞與氣道內(nèi)和氣道周圍存在的慢性非特異性炎癥有關(guān)，治療的關(guān)鍵是抗感染、祛痰、抑制痰液的分泌和促進痰液的排出。2006年COPD全球倡議 (GOLD)［2］和我國COPD診斷指南 (2007年修訂版)［3］公布的COPD治療方案中，對中重度COPD穩(wěn)定期患者建議使用糖皮質(zhì)激素+吸入長效β2受體激動劑聯(lián)合治療。細胞間黏附分子－1(ICAM－1)是表達于內(nèi)皮細胞和其他抗原遞呈細胞表面上，屬于細胞黏附分子的免疫球蛋白超家族成員，是一種表面跨膜蛋白抗原。內(nèi)皮細胞表面細胞黏附分子的異常表達是內(nèi)皮細胞損傷的早期變化［4］。E－選擇素 (E－SLT)是介導內(nèi)皮細胞與白細胞等黏附作用的重要分子基礎(chǔ)。為了觀察舒利迭吸入治療老年中重度COPD患者血清可溶性ICAM－1(sICAM－1)和可溶性E－SLT(sE－SLT)水平變化及臨床療效，我們對91例老年中重度COPD患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予舒利迭吸入治療，總療程8周。觀察治療前后血清sICAM－1和sE－SLT水平變化，以及臨床癥狀積分、肺功能指標和不良反應發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照2007年我國中華醫(yī)學會慢性阻塞性肺疾病診治指南修訂版的診斷標準［5］，選擇2008年1月—2011年2月入本院的老年中重度COPD患者91例，其中男58例，女33例，平均年齡 (65.5±7.4)歲。入組條件:年齡＞60歲，1個月內(nèi)無急性發(fā)作史;6個月內(nèi)未口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療;患者知情同意。健康對照組 (對照組)為同期健康人35例，其中男23例，女12例，平均年齡 (67.4±7.3)歲。

1.2 治療方法 在COPD常規(guī)治療 (如吸氧、抗生素、支氣管擴張劑、營養(yǎng)支持等)基礎(chǔ)上給予舒利迭氣霧劑吸入 (沙美特羅50μg+丙酸氟替卡松500μg)1吸/次2次/d，具體方法:患者取直立位，做最大呼氣后再作最大吸氣并同時吸入藥物，盡量屏氣10s，用清水漱口并飲少量清水?？偗煶虨?周。

1.3 觀察指標 臨床癥狀積分，觀察咳嗽、咳痰、喘悶嚴重程度，輕度為1分，重度為3分，介于兩者之間為2分;肺功能，使用肺功能儀 (日本美能公司Autospiropal型)測定患者用藥前后1s用力呼氣容積 (FEV1)和用力肺活量 (FVC);記錄用藥期間可能發(fā)生的不良反應;檢測治療前后患者血清sICAM－1和sE－SLT水平變化。

1.4 血清sICAM－1和sE－SLT含量的檢測 治療前 (入院后)、后 (治療8周時)全部病例采肘靜脈血3ml行血清sICAM－1和sE－SLT定量檢測，及時分離血清，－30℃冰箱密封保存，集中檢測sICAM－1和sE－SLT，48h內(nèi)檢測完畢。sICAM－1和sE－SLT試劑盒為法國DIACLONE公司的產(chǎn)品，由深圳晶美生物工程有限公司提供。芬蘭產(chǎn)Multiskan MK3酶標儀、Wellwash 4 MK2洗板機。血清sICAM－1和sE－SLT采用酶聯(lián)免疫吸附法 (ELISA)定量檢測。sICAM－1和sESLT含量的檢測嚴格按試劑盒說明書操作，根據(jù)測得的A值計算各樣本含量。

2 結(jié)果

2.1 老年中重度COPD患者治療后臨床癥狀積分顯著下降(P＜0.01);FEV1/FVC值、FEV1(L)值及FEV1(%)值均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 老年中重度COPD患者治療前血清sICAM－1和sE－SLT水平均顯著高于對照組 (P＜0.01);治療后血清sICAM－1和sE－SLT水平均顯著低于治療前 (P＜0.01)，但仍顯著高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 舒利迭吸入治療老年中重度COPD患者無明顯不良反應發(fā)生。在整個治療過程中，患者均未發(fā)生與皮質(zhì)激素相關(guān)的不良反應。

表1 本組患者治療前后相關(guān)指標比較 (±s)Table1 Comparison of some indexes between two groups before and after treatment

表1 本組患者治療前后相關(guān)指標比較 (±s)Table1 Comparison of some indexes between two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 臨床癥狀積分 (分) FEV1/FVC FEV1(L)FEV1(%)治療前 91 5.42±0.51 51.63±7.01 1.61±0.32 53.71±6.83治療后 91 4.04±0.47 66.72±6.28 1.96±0.45 68.84±9.02

表2 老年中重度COPD患者治療前后與對照組血清sICAM－1和sE－SLT測定結(jié)果 (±s，μg/L)Table2 Comparison of sICAM－1，sE－SLT

表2 老年中重度COPD患者治療前后與對照組血清sICAM－1和sE－SLT測定結(jié)果 (±s，μg/L)Table2 Comparison of sICAM－1，sE－SLT

sE－SLT sICAM－1治療前組別 例數(shù)35 14.2±5.2 189.3±14.2 91 23.3±8.2 288.4±38.5治療后 91 18.0±5.7 237.9±12.6對照組

3 討論

舒利迭是沙美特羅和丙酸氟替卡松按一定比例混合的復方制劑。沙美特羅是長效高選擇性β2受體激動劑，具有明顯抗炎作用和降低血管通透性作用［6］。丙酸氟替卡松為一種糖皮質(zhì)激素，可作用于炎癥的多個環(huán)節(jié)，調(diào)控靶細胞與基因轉(zhuǎn)錄，抑制多種炎性細胞活化及炎性因子生成，保護細菌或病毒感染所致上皮表面損傷［7］。對下丘腦－垂體－腎上腺軸抑制作用小，全身不良反應低［8］。兩者具有協(xié)同作用，一方面丙酸氟替卡松可增加肺部β2受體轉(zhuǎn)錄，增加呼吸道黏膜β2受體合成，減少β2受體脫敏和耐受;另一方面，沙美特羅可通過磷酸化作用機制活化無活性的腎上腺皮質(zhì)激素受體，增加其對腎上腺皮質(zhì)激素的敏感性。本組患者治療后臨床癥狀和肺功能均得到顯著改善，可能機制為:舒利迭吸入后直接作用于靶器官，發(fā)揮舒張支氣管及抑制炎癥反應作用，且未見全身皮質(zhì)激素不良反應發(fā)生。

測定血清sICAM－1的濃度可間接反映內(nèi)皮細胞和抗原遞呈細胞表面ICAM－1的表達量，血清sE－SLT水平的變化可作為提示內(nèi)皮細胞活化的可靠標志［9－10］。本研究老年中重度COPD患者治療前血清sICAM－1和sE－SLT水平均顯著高于對照組。由于患者存在小氣道阻塞，細支氣管痙攣收縮致彌散功能障礙，通氣血流比值改變，機體組織長期廣泛缺氧，加上呼吸道感染、細菌毒素刺激，內(nèi)皮細胞大量激活，產(chǎn)生和釋放入血循環(huán)的sICAM－1和sE－SLT水平顯著升高，白細胞與內(nèi)皮細胞黏附作用增強，以利于白細胞穿越內(nèi)皮細胞移行于炎癥部位。血清sICAM－1和sE－SLT水平明顯升高，說明ICAM－1和E－SLT發(fā)揮了重要的作用，使更多的炎性細胞黏附到血管內(nèi)皮細胞上，而導致氣道內(nèi)大量炎性細胞的浸潤，促進氣道結(jié)構(gòu)細胞 (如上皮細胞、平滑肌細胞和成纖維細胞)增殖，從而參與氣道炎癥反應及重塑的發(fā)生過程，是COPD發(fā)病過程中重要的炎癥遞質(zhì)之一。本研究發(fā)現(xiàn)治療后血清sICAM－1和sE－SLT水平顯著低于治療前，提示血清sICAM－1和sESLT水平與患者病情相關(guān)，sICAM－1和sE－SLT水平可在一定程度上反映患者的病情。治療后由于癥狀緩解和炎癥的好轉(zhuǎn)或消失，血清sICAM－1和sE－SLT水平明顯下降，但仍顯著高于對照組，說明仍存在內(nèi)皮細胞的活化，這一結(jié)果提示，測定血清sICAM－1和sE－SLT水平可作為病情判定和療效評定的一個良好指標。舒利迭吸入能夠顯著降低患者血清sICAM－1和sE－SLT水平，可能與抑制多種炎性細胞活化及炎性因子生成，抑制白細胞和肥大細胞釋放組胺、白三烯有關(guān)，此需要進一步研究證實。

綜上所述，研究表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用舒利迭吸入治療老年中重度COPD患者可明顯改善臨床癥狀及肺功能，無明顯全身不良反應發(fā)生，且能夠顯著降低血清sICAM－1和sE－SLT水平。血清sICAM－1和sE－SLT水平與患者病情相關(guān)，血清sICAM－1和sE－SLT的水平可反映氣道炎癥的嚴重程度，測定血清sICAM－1和sE－SLT水平可作為COPD患者病情判定和療效評定的一個良好指標。因此，動態(tài)檢測血清sICAM－1和sE－SLT的水平可判斷氣道炎癥的控制情況，更好地評臨床治療效果。

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2 Rabe KF，Hurd S，Anme A，et al.Gbbal strategy for the diagnosif，managemtmt，and prevention of chmnic obstructive puhaoary disease:GOLD executive summary ［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176(6):532－555.

3 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2007年修訂版) ［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):7－16.

4 武曉泓，劉超，劉翠萍，等.2型糖尿病患者sICAM－1的變化及其臨床意義 ［J］.上海醫(yī)學檢驗雜志，2000，15(6):363－364.

5 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2007年修訂版) ［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8.

6 朱元玨陳文彬.呼吸病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:609－616.

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8 姚婉貞，常春.支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素在慢性阻塞性肺疾病中的應用［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(3):223.

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10 顧芬，馬達.慢性支氣管炎患者血漿E－選擇素水平檢測的臨床意義［J］.江西醫(yī)學檢驗雜志，2003，21(2):118.