楊永春，劉麗麗，王權(quán)華，陳 蓉

心電圖檢查以其方便、快捷、準(zhǔn)確、能重復(fù)無創(chuàng)檢查等優(yōu)點(diǎn)，為某些疾病的診斷、治療、判斷預(yù)后及鑒別診斷提供了重要的參考依據(jù)。現(xiàn)對1例突發(fā)暈厥青年患者的酷似急性心肌梗死的心電圖報告如下。

1 病例簡介

患者，男，17歲，無誘因下突然暈倒在地，訴腹部不適并迅速出現(xiàn)意識障礙、不省人事，待“120”急診人員抵達(dá)時發(fā)現(xiàn)患者心跳、呼吸已停止，立即行心肺復(fù)蘇等搶救措施，心跳、呼吸恢復(fù)。擬:(1)“心肺復(fù)蘇”術(shù)后，心跳驟停原因待查;(2)“缺血缺氧性腦病”收入院，既往體健，直系親屬無暈厥病史。體格檢查:T 38.5℃、P 97次/min、BP 95/75mmHg，昏迷、氣管插管簡易呼吸器輔助呼吸，自主呼吸存在、淺弱，雙側(cè)瞳孔等大，對光反射弱，角膜反射弱，頸稍抵抗，心率97次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，四肢肌張力偏高，膝腱反射亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞1.1×109/L，中性粒細(xì)胞74%，淋巴細(xì)胞26%。血清心肌酶譜:CK同工酶291.93U/L，肌鈣蛋白25.55ng/ml，肌紅蛋白6284.62ng/mL。心臟彩超示:左心室收縮功能明顯減低，室壁運(yùn)動普遍性減低，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常。顱腦MRI示:兩側(cè)大腦半球皮質(zhì)廣泛異常信號，考慮為缺血缺氧后改變。心電圖示:心率97次/min;P波:Ⅱ?qū)?lián)直立、avR導(dǎo)聯(lián)倒置;P－R間期0.12s;QRS波群:IavL可見胚胎型小r波、V3的R波遞增不良、V4～6出現(xiàn)異常 Q波;ST－T:I avL V2～6的 ST段呈弓背向上抬高約0.05～0.35mV，伴相同導(dǎo)聯(lián)T波倒置約0.10～0.90mV。入院時心電圖見圖1。入院后給予呼吸支持、升壓、預(yù)防感染、脫水降低顱內(nèi)壓、消除自由基、營養(yǎng)心肌、改善心功能、調(diào)整內(nèi)環(huán)境等對癥支持治療，住院治療1個月后患者心肌酶譜逐漸恢復(fù)正常，意識逐日好轉(zhuǎn)，適時給予高壓氧治療，多次復(fù)查心電圖仍似急性心肌梗死樣改變，患者住院77d后意識清楚，步行出院。

2 討論

猝死常見原因?yàn)樾脑葱?，且多見于急性大面積心肌梗死、重癥心肌炎、惡性心律失常，如快速突發(fā)的室性心動過速，均可造成急性循環(huán)衰竭而致心跳、呼吸驟停?？紤]該患者起病急驟，年齡小，突發(fā)心跳、呼吸停止，入院時即有發(fā)熱，結(jié)合心電圖特點(diǎn):心率97次/min;P波:Ⅱ?qū)?lián)直立、avR導(dǎo)聯(lián)倒置;P－R間期0.12s;QRS波群:I avL可見胚胎型小r波、V3的R波遞增不良、V4～6出現(xiàn)異常 Q波;ST－T:I avL V2～6的ST段呈弓背向上抬高約0.05～0.35mV，伴相同導(dǎo)聯(lián)T波倒置約0.10～0.90mV。血清心肌酶譜:CK同工酶291.93U/L，肌鈣蛋白25.55ng/ml，肌鈣蛋白6284.62ng/mL，及心臟彩超特點(diǎn)，為重癥心肌炎的可能性大，因急性心肌炎患者心肌細(xì)胞發(fā)生彌漫性炎性浸潤，心肌細(xì)胞變性、溶解和壞死，可出現(xiàn)心電圖的不同改變。有些重癥心肌炎心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失?；虺霈F(xiàn)酷似急性心肌梗死的心電圖改變［1］。鑒于該患者發(fā)病時心電圖出現(xiàn)急性心肌損傷樣改變，須與以下疾病鑒別:(1)急性心肌梗死:可有相同的心電圖及生化檢驗(yàn)結(jié)果，但多見于中老年人或長期有高血壓、高血糖、高血脂等引起冠狀動脈粥樣硬化、狹窄者，屬于冠心病的嚴(yán)重類型。(2)Brugada綜合征、長Q－T間期綜合征:平常心電圖有其特征性改變，可有暈厥、猝死的家族史，發(fā)病時表現(xiàn)為多形性室速或室顫等惡性心律失常。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變:本病例由中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致心跳、呼吸驟停的可能性小，但心跳呼吸停止后會導(dǎo)致大腦缺氧、損傷，進(jìn)而可引起神經(jīng)末梢分泌兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)增加，血液中腎上腺素和去甲腎上腺素增多［2］，臨床表現(xiàn)可見心臟傳導(dǎo)阻滯和多種類型的心律失常，而不出現(xiàn)急性心肌梗死樣心電圖改變。青年患者出現(xiàn)酷似急性心肌梗死樣心電圖極為少見，加之起病急驟，給臨床疾病的診斷與治療帶來很大的挑戰(zhàn)。

圖1 入院時心電圖Figure 1 Admission ECG

1 張新民.臨床心電圖分析與診斷 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:93－94.

2 孫克華.急性腦外傷對兒茶酚胺的影響［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2003，9(1):20.