孫曉凡，陳小麗，王旭升，高秋韻，陸韜宏，晏 波

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127;2.上海市衛(wèi)生局，上海 200040)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，康復(fù)服務(wù)得到進(jìn)一步的發(fā)展，但目前尚存在著康復(fù)資源分布與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)，康復(fù)資源集中與醫(yī)院等級(jí)相關(guān)，康復(fù)需求規(guī)模遠(yuǎn)大于康復(fù)服務(wù)規(guī)模等特點(diǎn)[1]。為了解上海市康復(fù)服務(wù)的現(xiàn)狀，我們進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

2009年，我們采用問(wèn)卷調(diào)查的方法抽樣調(diào)查了上海市2級(jí)、3級(jí)綜合醫(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院及康復(fù)機(jī)構(gòu)共125所，對(duì)其中59所醫(yī)院康復(fù)科室的狀況進(jìn)行分析，包括2級(jí)綜合醫(yī)院35所，3級(jí)綜合醫(yī)院16所和中醫(yī)醫(yī)院8所。調(diào)查內(nèi)容包括康復(fù)科室的機(jī)構(gòu)規(guī)模、運(yùn)營(yíng)狀況等相關(guān)資料。

2 結(jié)果

2.1 上海市綜合性醫(yī)院康復(fù)科室狀況 見(jiàn)表1。

2.2 上海市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科室狀況 見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 上海市康復(fù)資源的狀況 目前，全市康復(fù)資源包括少數(shù)康復(fù)機(jī)構(gòu)和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)醫(yī)學(xué)科室以及部分中醫(yī)康復(fù)2級(jí)科室。在康復(fù)機(jī)構(gòu)中，僅有1所公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余9所均為民辦的精神康復(fù)機(jī)構(gòu)，規(guī)模小。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)設(shè)有康復(fù)科及中醫(yī)康復(fù)專業(yè)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)服務(wù)僅限于理療。2級(jí)、3級(jí)醫(yī)院的康復(fù)科室醫(yī)護(hù)人員極少，平均每院不到10名，醫(yī)師平均4名;康復(fù)床位總量小，使用率高，平均每所醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅開(kāi)放22張，其中3級(jí)醫(yī)院平均只有12張;康復(fù)業(yè)務(wù)平均收入僅約300萬(wàn)元;而康復(fù)科室每醫(yī)護(hù)人員年均門診高達(dá)5 683例次，接近全市醫(yī)務(wù)人員年均門診例次的2倍。表2顯示，中醫(yī)康復(fù)的整體狀況還不及臨床康復(fù)，平均醫(yī)務(wù)人員數(shù)與臨床康復(fù)人員接近，康復(fù)床位更少，業(yè)務(wù)收入僅為臨床康復(fù)的一半。

表1 上海市綜合性醫(yī)院康復(fù)科室狀況

表2 上海市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科室狀況

3.2 康復(fù)服務(wù)整體發(fā)展緩慢，供給不足 目前，上海市康復(fù)服務(wù)的發(fā)展滯后于北京、廣州和南京等地，與上海作為全國(guó)醫(yī)療中心的地位不相匹配。全市缺乏康復(fù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，2級(jí)、3級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中雖普遍設(shè)有康復(fù)科室，但在醫(yī)院中長(zhǎng)期不受重視，1/3多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖然也設(shè)有康復(fù)科，但因?yàn)槿藛T嚴(yán)重缺乏，水平有限，事實(shí)上還難以承擔(dān)真正意義上“六位一體”中社區(qū)康復(fù)的職責(zé)。中醫(yī)康復(fù)領(lǐng)域雖然多年來(lái)一直在廣泛開(kāi)展針灸、推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)項(xiàng)目，但是，因?yàn)槟壳爸嗅t(yī)康復(fù)僅作為2級(jí)專業(yè)設(shè)置，影響了中醫(yī)康復(fù)的規(guī)模和發(fā)展空間。整體來(lái)看，全市康復(fù)資源普遍不足，康復(fù)從業(yè)人員隊(duì)伍小，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)實(shí)的康復(fù)需求。

3.3 康復(fù)資源布局面廣點(diǎn)散、遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有形成完整的“大康復(fù)”的服務(wù)格局 當(dāng)前，全市康復(fù)資源布局不僅呈現(xiàn)出總量小的特征，而且力量分散、各自為陣，缺乏通暢的轉(zhuǎn)診合作網(wǎng)絡(luò)。3級(jí)醫(yī)院康復(fù)任務(wù)較重，2級(jí)醫(yī)院的康復(fù)功能沒(méi)有得到有效發(fā)揮。一方面3級(jí)醫(yī)院大量急性期過(guò)后的患者由于缺乏康復(fù)通道而繼續(xù)擠占有限的治療床位，造成對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，另一方面，本應(yīng)作為康復(fù)中堅(jiān)力量的2級(jí)機(jī)構(gòu)康復(fù)能力不足，很多患者直接從3級(jí)轉(zhuǎn)往社區(qū)，大大超出了社區(qū)康復(fù)的可承受能力。中醫(yī)康復(fù)散于部分綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)科下或是中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的針灸、推拿和內(nèi)科等科室之下，缺乏獨(dú)立性，無(wú)法廣泛開(kāi)展理療、運(yùn)動(dòng)療法等現(xiàn)代康復(fù)治療項(xiàng)目;無(wú)專門的中醫(yī)康復(fù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，水平層次不齊。

3.4 康復(fù)醫(yī)護(hù)人員緊缺，康復(fù)從業(yè)人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，職業(yè)吸引力不高 目前，全國(guó)高等院校中未普遍開(kāi)設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)或中醫(yī)康復(fù)專業(yè)，現(xiàn)有的康復(fù)醫(yī)護(hù)人員絕大多數(shù)通過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來(lái)，但康復(fù)醫(yī)護(hù)人員收入少、地位不高，缺乏職業(yè)吸引力，因此轉(zhuǎn)崗從事康復(fù)的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量很少，康復(fù)醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)渠道不暢，中醫(yī)康復(fù)人員的緊缺尤為嚴(yán)重。即便在引進(jìn)高層次康復(fù)人才的過(guò)程中，由于市里對(duì)此類人才沒(méi)有特殊的優(yōu)惠政策，受到戶口、編制所限，很難保證也康復(fù)醫(yī)護(hù)人員和治療師隊(duì)伍的穩(wěn)定性。

4 對(duì)策

4.1 關(guān)注康復(fù)服務(wù)自身特點(diǎn)，加強(qiáng)康復(fù)服務(wù)的政策支持 目前，在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制不合理，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中以藥養(yǎng)醫(yī)，診療收費(fèi)偏低的環(huán)境下，同時(shí)康復(fù)服務(wù)本身存在周期較長(zhǎng)，藥物使用較少，醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)診療勞務(wù)價(jià)值不突出的特點(diǎn)，康復(fù)科室創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益不明顯，因此，康復(fù)服務(wù)的發(fā)展受到了種種限制。此外，現(xiàn)行的政策不能體現(xiàn)對(duì)康復(fù)服務(wù)的鼓勵(lì)。以康復(fù)收費(fèi)政策為例，目前康復(fù)收費(fèi)嚴(yán)重滯后于康復(fù)服務(wù)現(xiàn)狀，收費(fèi)范圍過(guò)于狹窄，體現(xiàn)康復(fù)醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值的很多診療不列入收費(fèi)項(xiàng)目。且收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，偏離了康復(fù)正常發(fā)展所需設(shè)備和技術(shù)的真實(shí)價(jià)值。中醫(yī)康復(fù)更是由于主要依靠醫(yī)師的手法而非儀器治療，必須一對(duì)一開(kāi)展，勞動(dòng)強(qiáng)度大，收入?yún)s普遍偏低。

4.2 豐富康復(fù)內(nèi)涵，樹立“大康復(fù)”理念，深化全社會(huì)對(duì)康復(fù)認(rèn)識(shí) 康復(fù)服務(wù)中蘊(yùn)含著豐富的醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)意義，任何可能造成身體性或精神性殘障的疾病都涉及到康復(fù)。發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)證明，大力發(fā)展康復(fù)服務(wù)能有效減少傷殘率，提高病人生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，降低社會(huì)整體助殘養(yǎng)殘的負(fù)擔(dān)，具有明顯的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。未來(lái)康復(fù)服務(wù)將成為整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中不可或缺的后續(xù)環(huán)節(jié)，發(fā)展前景十分廣闊。因此要廣泛宣傳康復(fù)服務(wù)的重要性，使社會(huì)各界認(rèn)識(shí)到大力發(fā)展康復(fù)服務(wù)具備顯著的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，樹立“大康復(fù)”的理念。

4.3 加快推進(jìn)專業(yè)化康復(fù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，建立通暢持續(xù)高效的康復(fù)后療通道 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主要承擔(dān)急性期、亞急性期功能障礙者的康復(fù)，專門的康復(fù)中心主要承擔(dān)恢復(fù)期及后期功能障礙者的康復(fù);社區(qū)康復(fù)主要承擔(dān)患者回歸家庭、社會(huì)以后的保持性訓(xùn)練以及部分未得到及時(shí)康復(fù)的后期病例[2]。大量的康復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明，越早介入，康復(fù)的效果會(huì)越明顯。因而在發(fā)病的同時(shí)，也就是入院當(dāng)天就應(yīng)該開(kāi)始康復(fù)治療。這對(duì)承擔(dān)疑難雜癥、急重癥功能的醫(yī)療中心的康復(fù)能力提出了更高的要求。醫(yī)療資源布局規(guī)劃必須改變“重治療輕康復(fù)”的觀念，重視提升醫(yī)療中心的核心康復(fù)技術(shù)水平，同時(shí)加快充實(shí)大量的專業(yè)化康復(fù)機(jī)構(gòu)作為中堅(jiān)力量，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的后續(xù)穩(wěn)定性康復(fù)能力，形成完整的康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建成持續(xù)高效的后療通道。

4.4 制定符合康復(fù)服務(wù)特點(diǎn)、有利于康復(fù)機(jī)構(gòu)發(fā)展壯大的醫(yī)保、物價(jià)等配套政策 提高康復(fù)從業(yè)人員的地位和職業(yè)吸引力。康復(fù)服務(wù)本身存在周期長(zhǎng)、見(jiàn)效慢的特點(diǎn)，明顯區(qū)別于一般的醫(yī)療服務(wù)。因此考慮到康復(fù)醫(yī)學(xué)自身發(fā)展的需要及其作用以及康復(fù)醫(yī)技人員正常的職業(yè)回報(bào)，建議適當(dāng)調(diào)整康復(fù)服務(wù)相關(guān)的醫(yī)保政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、范圍，反映康復(fù)醫(yī)護(hù)人員和治療師隊(duì)伍真實(shí)的勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，保證康復(fù)設(shè)備、人員再教育、培訓(xùn)等相關(guān)投入，積極支持康復(fù)服務(wù)的發(fā)展。

4.5 加快培養(yǎng)高素質(zhì)康復(fù)從業(yè)人員，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)優(yōu)勢(shì)，多渠道解決康復(fù)醫(yī)護(hù)人員難的問(wèn)題 目前在從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全科醫(yī)師中的許多人，尚缺乏對(duì)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解，未能掌握常用的社區(qū)康復(fù)的診療技術(shù)，影響工作的開(kāi)展[3]。盡快研究制定關(guān)于醫(yī)學(xué)院校，包括中醫(yī)院校開(kāi)設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的政策，從源頭上解決康復(fù)醫(yī)護(hù)人員緊缺的問(wèn)題。現(xiàn)階段，鼓勵(lì)開(kāi)展各種形式的康復(fù)醫(yī)護(hù)人員上崗培訓(xùn)、加大繼續(xù)教育力度。通過(guò)培養(yǎng)、引進(jìn)、培訓(xùn)等多渠道擴(kuò)大康復(fù)從業(yè)人員隊(duì)伍，提升整體素質(zhì)。此外，在“大康復(fù)”理念的指導(dǎo)下，突破中醫(yī)康復(fù)執(zhí)業(yè)資質(zhì)等方面的政策瓶頸。充分挖掘中醫(yī)康復(fù)的巨大潛力，大力支持中醫(yī)醫(yī)師利用傳統(tǒng)中醫(yī)豐富的理念和手段從事康復(fù)服務(wù)，積極引導(dǎo)中醫(yī)康復(fù)與臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)之間的合作、支持，共同充實(shí)全市康復(fù)資源的覆蓋面、提高康復(fù)服務(wù)水平。

[1]李建軍，楊明亮，王方永，等.我國(guó)康復(fù)服務(wù)的未來(lái)發(fā)展方向探討[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14(11):1081-1082.

[2]尹宗杰，戴紅.我國(guó)社區(qū)居民康復(fù)服務(wù)需求的影響因素初探[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8(7):574-576.

[3]孫啟良.抓緊社區(qū)康復(fù)人才培訓(xùn)，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2001，23(1):6.