鐘 炎

廣西南寧橫縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530300

腹壁切口疝 (incisional hernia)是指發(fā)生于腹壁手術切口位置的疝。腹腔內(nèi)組織器官經(jīng)手術切口或者潛在的間隙突出于體表形成腹壁包塊。歐洲疝學會定義為［1］:在臨床體檢或影像檢查中可看到或可觸及的原切口下的腹壁缺損，可伴或不伴腹壁包塊。腹壁切口疝的發(fā)生率約為2%～11%，女性較多，約占65%［2］。目前腹部切口疝選擇手術治療，關閉缺損，重建腹壁解剖結構，恢復生理功能。本文就腹腔鏡下腹壁切口疝修補術與開放手術腹壁切口疝修補術進行對比研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2005年09月－2010年08月共收治78例腹壁切口疝患者，其中男性32例，女性46例。年齡38～79歲，平均 (58.2±4.5)歲。體重47～87kg，平均 (67.4±5.2)kg。切口疝至前次手術間隔時間為9天至14個月，平均(4.1±3.1)月。合并糖尿病12例，冠心病7例，心律不齊9例，慢性支氣管炎19例。在考慮病人意見時隨機分為兩組，每組39例。開放式手術組，男15例，女24例。腹腔鏡手術組，男17例，女22例。

1.2 腹壁切口疝的分型

中華外科學會疝和腹壁外科學組“腹壁切口疝手術治療方案草案”的分型［3］:疝環(huán)最大徑＜3cm為小型切口疝，3～5cm為大型切口疝，＞5cm為巨大切口疝。

歐洲疝學會的分型［1］:①小型切口疝 (橫徑或縱徑＜5 cm);②中型切口疝 (橫徑或縱徑5～10cm);③大型切口疝 (橫徑或縱徑＞10 cm)。

1.3 手術方法

開放式腹壁切口疝修補術連續(xù)硬膜外麻醉后，切開皮膚及皮下組織，切除瘢痕組織，充分游離皮下組織至疝囊，顯露疝環(huán)，回復腹部組織。選擇合適補片，補片邊緣超疝環(huán)5cm，四周定點后穿刺針將懸吊縫線經(jīng)腹壁全層拉至皮膚外，每個點位穿刺兩次，保證嚴密縫合。拉緊使補片與腹壁貼合，懸吊縫線打結后位于皮下組織內(nèi)。縫合疝囊，放置引流管，然后縫合皮下組織和皮膚。

腹腔鏡腹壁切口疝修補術患者平臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，根據(jù)切口疝的位置選擇合適穿刺點，第1個Trocar放入后建立氣腹，CO2氣腹壓力為12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入腹腔鏡探查腹腔，直視下放入另2個5mm Trocar。腹腔鏡直視下分離粘連，復位疝內(nèi)容物。采用聚丙烯和聚四氟乙烯的復合補片，大小超過疝環(huán)邊緣5cm。補片4周各縫1條懸吊縫線，經(jīng)Trocar進入腹腔。將補片4周懸吊縫線拉出腹壁后打結固定于皮下。補片邊緣的兩固定點間隔為1.0～1.5cm，以避免術后因固定點間隔太寬使腸道組織鉆人腹壁與補片之間形成梗阻［4－5］。補片縫合完成后，解除氣腹，縫合切口。兩組術后隨訪時間平均為16個月 (4～32個月)。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對兩組治療的計量資料用均數(shù)±標準差(±s)的形式表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為結果有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組病人手術均順利完成，術后情況較好，圍手術期無死亡病例，療效滿意。開放組39例中32例患者傷口Ⅰ期愈合，7例感染沖洗上藥，抗炎治療，1月后治愈。兩組患者術后隨訪4～32個月，無復發(fā)。

手術時間:腹腔鏡組 (145.7±9.8)min，開放手術(104.3±6.7)min。兩組患者手術時間有顯著差異，有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。術后患者感染、止痛藥使用、腸功能恢復時間均有顯著差異，P＜0.05，見表1。

表1 兩組患者情況對比

3 討論

發(fā)生腹壁切口疝時腹壁組織喪失完整性，腹壁肌移位，腱膜分離，筋膜逐漸萎縮并發(fā)生纖維化;腹部內(nèi)容物突出，腹內(nèi)壓下降，門靜脈和下腔靜脈系統(tǒng)瘀血，發(fā)生消化系統(tǒng)功能的紊亂甚至泌尿系統(tǒng)紊亂，尿頻感、尿不盡。腹壁切口疝，若直接關閉腹壁組織的缺損，將會引起腹內(nèi)壓升高，膈肌正常運動受到限制，心臟回血量大為減少，心肺組織負擔加大，嚴重者可導致心臟或呼吸功能衰竭。

腹部切口疝的發(fā)生于以下因素有關:(1)全身疾病:糖尿病、高血壓、長期應用皮質激素、肥胖等，尤其是老年人，身體抵抗力差，組織再生愈合能力降低，切口疝形成機會增大。本組患者平均年齡 (58.2±4.5)歲。(2)切口感染:這是腹部切口疝的首要原因。有學者研究［6］表明，術后切口感染的患者發(fā)生切口疝的比例是未感染者的5倍。電刀引起周圍組織灼傷、牽拉粗暴、縫合時組織對合不齊、未使用減張縫合等均會導致切口部位愈合受影響，加大感染機率。(3)引起腹壓增高的各種因素:COPD、慢性便秘、肺部感染、哮喘、前列腺增生癥等都會引起縫線撕脫，發(fā)生切口疝。

腹壁切口疝一旦形成，無自愈可能［7］。傳統(tǒng)的開放手術治療在直視下能有效治療腹壁切口疝，治愈率較高。但是其術后患者反應較大，疼痛時間及愈合時間相對腹腔鏡治療長。本組病例中，兩組患者止痛藥使用情況、手術時間、腸功能恢復時間均有顯著差異，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。在此我們可以看出，腹腔鏡微創(chuàng)、出血少、術后并發(fā)癥少、感染率低的優(yōu)點彌補了開放式手術的缺點。再復發(fā)率上，兩組患者無差異，需加大樣本或延長隨訪時間進一步研究。

手術選用聚丙烯和聚四氟乙烯的復合補片，臟面是聚四氟乙烯，光滑柔軟，可以防止粘連。補片邊緣超出疝環(huán)5cm，做無張力縫合，熟練的手法是成功的關鍵。隨著腹腔鏡技術逐步應用和補片材料的發(fā)展，腹腔鏡腹壁切口疝修補術已能較好的開展，獨特的優(yōu)點是患者的福音。

［1］Korenkov M，Paul A，Sanefland S，et al.Classification and surgical treatment of incisional hernia:results of anexperts’meeting.Langenbecks Arch surg，2001，386:65－73.

［2］Cahalane MJ，Shapiro ME，Silen W.Abdominal incision:decision or indecision?Lancet，1989，8630:146.148.

［3］中華外科學會疝和腹壁外科學組，腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術治療方案草案［J］.中國實用外科雜志，2001，21.

［4］唐健雄.無張力疝修補手術后復發(fā)與手術者的相關因素［J］.臨床外科雜志，2006，14(11):834－836.

［5］Cobb WS，Kercher KW，Heniford BT.Laparoscopic repair of incisional hernias［J］.SurgClin North Am，2005，85(1):91 －103.

［6］Hodgson NC，Malthaner RA。Ostbye T.The search for an ideal method of abdominal closere:a meta－analysis［J］.Ann Srug，2000，231(3):436.

［7］Wantz GE，Chevrel JP，F(xiàn)lamentJB.et a1.Incisional hernia:theproblem and the care.J Am Coil Surg，1999，188:429 －432.