周 欣，武志峰，周 旭

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院CT室，山西 太原 030001；3.陜西省咸陽市三原縣新中醫(yī)院CT室，陜西 咸陽 713800）

急性肺栓塞是較常見疾病，肺栓塞后常導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)右心衰竭及循環(huán)衰竭。CTPA已成為疑診急性肺栓塞患者的首選檢查方法,尤其是多層螺旋CT可明確有無栓子反映右心功能的改變、量化栓塞程度，對(duì)治療效果做出評(píng)價(jià)。

1 材料及方法

1.1 研究對(duì)象

收集山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2009年 4月~ 2010年6月152例臨床疑診為肺栓塞的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：患者無基礎(chǔ)心肺疾病，如瓣膜病、心肌病、心肌梗死、心包病變、左或右心衰竭、慢性血栓栓塞性疾病、慢性阻塞性肺疾病或其他肺實(shí)質(zhì)病變等。以此標(biāo)準(zhǔn)納入118例，男72例，女46例，其中非肺栓塞組（WPE）40例，男29例，女11例，平均年齡（67± 8.7）歲；肺栓塞組78例，參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[2-5]，符合以下臨床表現(xiàn)之一的栓塞組患者為嚴(yán)重栓塞組（SPE）：動(dòng)脈收縮壓<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或較基礎(chǔ)血壓下降超過40mmHg以上；呼吸急促，頻率25次/min；心動(dòng)過速，心率>100次/min；血氧分壓<60mmHg。不符合上述表現(xiàn)的栓塞組患者為非嚴(yán)重栓塞組（NSPE）。其中SPE組42例，男21例，女21例，平均年齡（63±7.3）歲；NSPE組36例，男22例，女14例，平均年齡（64±10.6）歲。

1.2 檢查方法

64排探測(cè)器螺旋CT（GE公司，Lightspeed V）。掃描范圍自主動(dòng)脈弓到膈上水平。掃描條件為120kV，200mA，層厚0.625cm，螺距0.984∶1，準(zhǔn)直0.625mm，對(duì)比劑為非離子型碘水溶液（Ultravist，300mgI/ml），總量60ml，注射速度4.0ml/s，采用對(duì)比劑自動(dòng)檢測(cè)觸發(fā)技術(shù)確定掃描延遲時(shí)間。

1.3 CT分析

CTPA的診斷與分析由2名有5~10年胸部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來完成，二者意見一致時(shí)確認(rèn)結(jié)果，二者意見不一致時(shí)由第三位高年資胸部影像學(xué)醫(yī)師裁決。三者均對(duì)患者的臨床信息和CTPA初始診斷結(jié)果不知情。

急性肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在排除慢性可能的基礎(chǔ)上增強(qiáng)后肺動(dòng)脈管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)低密度的充盈缺損影，中心性或偏心性，動(dòng)脈管徑正?；蛏栽鰧挕?/p>

CT肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)：使用Qanadli等[6]設(shè)計(jì)的評(píng)分方法計(jì)算CT阻塞指數(shù)，根據(jù)動(dòng)脈內(nèi)有無栓子、栓子位置和阻塞程度來對(duì)肺動(dòng)脈栓子數(shù)量進(jìn)行評(píng)分。

右心功能參數(shù)：包括12項(xiàng)定量指標(biāo)及2項(xiàng)定性指標(biāo)。①定量指標(biāo)：雙側(cè)心室的最大短軸直徑（cm）、雙側(cè)心室的最大面積（cm2），右室壁、左室壁和室間隔厚度（cm），奇靜脈和上腔靜脈的直徑（cm），主肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈和左肺動(dòng)脈的直徑（cm）；②定性指標(biāo)：室間隔左突率，下腔靜脈或奇靜脈反流率。

上述參數(shù)值均于軸位圖像獲得。雙側(cè)心室最大短軸直徑為雙側(cè)心室壁至室間隔的最大垂直距離。雙側(cè)心室最大面積為軸位圖像上顯示的雙側(cè)心室的最大截面。右室壁與左室壁及室間隔的厚度為游離壁中部的最大厚度。奇靜脈及上腔靜脈直徑于跨越右主支氣管層面測(cè)量。主肺動(dòng)脈為軸位顯示的最大直徑，左、右肺動(dòng)脈為主肺動(dòng)脈分叉后的最大直徑。室間隔的位置分為正常、平直或突向左心室3型，后兩型為異常表現(xiàn)。根據(jù)下腔靜脈與奇靜脈內(nèi)有無對(duì)比劑確認(rèn)有無反流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 LSD-t檢驗(yàn)評(píng)價(jià)3組之間定量資料的差異，χ2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)SPE組與NSPE組之間定性資料的差異。使用pearson相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)阻塞指數(shù)和心血管測(cè)量值之間的相關(guān)性，配對(duì)t檢驗(yàn)評(píng)價(jià)SPE組及NSPE組治療前后右心功能參數(shù)的差異。

2 結(jié)果

2.1 各組間一般資料比較

3組的一般資料見表1，年齡和體質(zhì)指數(shù)（體重/身高2）均用±s表示，性別用百分比（%）表示。3組的年齡P=0.32>0.05，體質(zhì)指數(shù)P=0.48>0.05，性別比例P=0.07>005，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組間一般資料比較

2.2 阻塞指數(shù)和心血管測(cè)量值之間的相關(guān)性比較

CT阻塞指數(shù)和心血管計(jì)量數(shù)據(jù)之間的相關(guān)關(guān)系見表2。右肺動(dòng)脈管徑與阻塞指數(shù)的相關(guān)性最好（0.655），且P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。余參數(shù)與阻塞指數(shù)均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)范圍在 0.315～0.644，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 阻塞指數(shù)和心血管測(cè)量值之間的相關(guān)性比較

2.3 各組心血管參數(shù)的比較

3組患者的心血管參數(shù)之間的比較見表3，阻塞指數(shù)的表達(dá)方式為M（P25，P75），心血管參數(shù)中的定量數(shù)據(jù)的表達(dá)方式為±s，定性數(shù)據(jù)的表達(dá)方式為百分比（%）。3組的P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。室間隔位置及造影劑返流的定性資料比較用χ2檢驗(yàn)，SPE組與NSPE組P值<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 SPE組與NSPE組治療療效比較

SPE組與NSPE組的治療前參數(shù)、治療后參數(shù)及療效P值見表4。兩組分別行溶栓、抗凝治療后療效P值均<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中SPE組治療前后參數(shù)見圖1~8。

表3 各組心血管參數(shù)比較

表4 SPE組與NSPE組心血管參數(shù)的比較

3 討論

CTPA在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用已經(jīng)成熟，但其在肺動(dòng)脈栓塞程度、心功能表達(dá)及療效評(píng)價(jià)領(lǐng)域的應(yīng)用還有待探究。

3.1 肺栓塞指數(shù)

肺栓塞指數(shù)是提示患者預(yù)后的一項(xiàng)有價(jià)值的量化指標(biāo)，可反映急性肺栓塞患者栓塞的程度和面積。有研究表明[7-8]栓塞指數(shù)與病人預(yù)后之間相關(guān)性較差。而我們的結(jié)果顯示SPE組的阻塞指數(shù)高于NSPE組的阻塞指數(shù)，SPE組68.97±0.71，NSPE組29.02± 0.74；阻塞指數(shù)和心血管測(cè)量值之間的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)外資料[1，7，9]相比較其相關(guān)性較高，究其原因可能為國(guó)內(nèi)外資料中所用CT多為單排或8排螺旋CT，而我們應(yīng)用的64排CT具有薄層、多方位、圖像分辨率高等特點(diǎn)，能夠更為準(zhǔn)確的量化心血管參數(shù)及栓塞指數(shù)。

3.2 心血管參數(shù)

嚴(yán)重肺栓塞時(shí)，右心會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化，反映右心功能的參數(shù)和形態(tài)也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變，因此，這些參數(shù)的改變可以反映右心功能、肺栓塞患者的栓塞程度及預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。本研究提示，CTPA可以顯示肺栓塞后右心功能的改變情況，與非肺栓塞患者相比，這些參數(shù)有不同程度的顯著性差異。在心血管測(cè)量中，各參數(shù)及上腔靜脈返流率在SPE組、NSPE組、WPE三組中的P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Collomb等[2]對(duì)50例肺栓塞（包括20例嚴(yán)重肺栓塞和30例非嚴(yán)重肺栓塞）和31例非肺栓塞患者研究后發(fā)現(xiàn)，室間隔突向左心室僅見于嚴(yán)重肺栓塞患者，而我們對(duì)78例肺栓塞（包括42例嚴(yán)重栓塞和36例非嚴(yán)重栓塞）和40例非肺栓塞患者研究后發(fā)現(xiàn)，室間隔左突占非嚴(yán)重栓塞組的24.2%。下腔靜脈的返流率在SPE組及NSPE組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療前后

溶栓治療在我國(guó)20世紀(jì)80年代逐漸開展。治療適應(yīng)證[10]為大面積PE、伴血流動(dòng)力學(xué)改變的PE、并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注的PE及有右心功能障礙的次大面積PE。本研究中，SPE組病例一經(jīng)確診立即行溶栓治療，NSPE組則行抗凝治療，于治療14天后行CTPA復(fù)查。結(jié)果表明，治療前反映右心功能的參數(shù)在SPE組與NSPE組、SPE組與WPE組及NSPE組與 WPE組之間均有顯著差異。SPE及NSPE組上述參數(shù)均有顯著差異。

本研究的不足之處在于對(duì)心臟形態(tài)學(xué)測(cè)量均在CT軸位像上進(jìn)行的，每個(gè)患者心臟長(zhǎng)軸與掃描平面夾角不定，并且未使用心電門控，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

[1]趙殿江，馬大慶，賀文，等.CT肺血管造影對(duì)急性肺栓塞患者右室功能障礙的評(píng)價(jià)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24（2）：168-172.

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[3]周旭輝，李菁，李子平，等.急性肺動(dòng)脈栓塞的CT表現(xiàn)與疾病嚴(yán)重性的關(guān)系[J].中華放射學(xué)雜志，2006，40（9）：918-922.

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[10]國(guó)家“十五”攻關(guān)“肺栓塞規(guī)范化診治方法的研究”課題組.超聲心動(dòng)圖檢測(cè)右心功能指標(biāo)對(duì)急性肺栓塞不同治療方法的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2007，22（1）：41-44.