陳殿森，李新瑜，王 琳

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471003）

腮腺Warthin瘤又稱腺淋巴瘤或淋巴乳頭狀囊腺瘤，雖然是腮腺第二位常見(jiàn)的良性腫瘤，但臨床工作中并不常見(jiàn)，易于誤漏診。對(duì)收集到的37例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為腮腺Warthin瘤患者的臨床和影像資料的回顧性研究，分析探討其影像學(xué)特點(diǎn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

搜集我院2007~2010年經(jīng)手術(shù)病理確診且術(shù)前曾行影像學(xué)檢查的腮腺Warthin瘤37例 （CT檢查16例，MRI檢查21例），其中男33例，女4例，年齡45~82歲，平均55.5歲。27例有每日超過(guò)20支且長(zhǎng)逾20年的吸煙史。所有患者均以發(fā)現(xiàn)耳下腫物就診，大部分腫塊為無(wú)痛性、質(zhì)韌，活動(dòng)度尚可。

1.2 檢查方法

CT檢查采用GE lightspeed 64層螺旋CT，常規(guī)行仰臥位軸位掃描，層厚5mm。MRI檢查使用GE 1.5T雙梯度超導(dǎo)型磁共振掃描儀，相控陣頭部線圈，層厚為5~7mm，層間距0.5mm；掃描序列包括軸位SE T1WI及T2WI脂肪抑制序列，冠狀位T2WI脂肪抑制序列。CT增強(qiáng)掃描用非離子碘對(duì)比劑碘普羅胺（300mgI/ml），劑量1.5ml/kg。MRI增強(qiáng)掃描使用釓噴酸葡胺，劑量0.1mmol/kg。均由高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速注射，流率2～3ml/s。

1.3 圖像分析

由2名具有10年以上影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同閱片，重點(diǎn)觀察腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)，腫瘤內(nèi)部密度/信號(hào)、腫瘤的強(qiáng)化方式。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤數(shù)目及部位

37例腮腺腺淋巴瘤患者共發(fā)現(xiàn)53個(gè)瘤灶。其中單側(cè)單發(fā)25例，單側(cè)多發(fā)8例計(jì)17個(gè)病灶，雙側(cè)多發(fā)4例計(jì)11個(gè)病灶。53個(gè)瘤灶中，位于腮腺淺葉后下方42個(gè) （79.2%），位于淺葉中、上極5個(gè)（9.4%），位于淺深葉交界區(qū)4個(gè)（7.5%），位于深葉2個(gè)（3.8%），其中位于淺葉中、上極的病灶中4個(gè)是多發(fā)病例中較小的瘤灶。

2.2 腫瘤大小、形態(tài)及邊緣

腫瘤圓形或橢圓形49個(gè)（92.5%），形態(tài)不規(guī)則4個(gè)（7.5%）。邊緣清晰46個(gè)（86.8%），邊緣模糊7個(gè)（13.2%）。53個(gè)瘤灶長(zhǎng)徑為1~6cm（平均2.8cm），長(zhǎng)徑＞3cm以上的8個(gè)，其中1個(gè)瘤灶長(zhǎng)徑達(dá)6cm。

2.3 腫瘤的CT、MRI表現(xiàn)

37例中行CT檢查16例21灶。CT平掃腫瘤密度均勻11灶，囊實(shí)性密度10灶，實(shí)性部分呈稍高密度21灶（圖1）。

行MRI掃描21例32灶。在MR平掃T2WI脂肪抑制序列腫瘤較正常腮腺組織呈均勻稍高信號(hào)5灶，呈不均勻稍高信號(hào)并夾雜裂隙樣或斑片狀更高信號(hào)27灶（圖2a），其中7灶內(nèi)還可見(jiàn)小斑片狀低信號(hào)；T1WI腫瘤與腮腺比較呈低信號(hào)32灶，19灶于病變前外側(cè)見(jiàn)清晰低信號(hào)邊緣，20灶內(nèi)見(jiàn)與更長(zhǎng)T2信號(hào)相對(duì)應(yīng)的低信號(hào)區(qū)，16灶內(nèi)部見(jiàn)斑片狀高信號(hào)（圖2b）。

17例27灶行靜脈注射對(duì)比劑的增強(qiáng)掃描 （行CT增強(qiáng)掃描9例12灶，MRI增強(qiáng)掃描8例15灶）。增強(qiáng)掃描早期瘤灶呈明顯強(qiáng)化8灶，中度強(qiáng)化19灶，其中18灶見(jiàn)包膜樣明顯強(qiáng)化，7灶見(jiàn)病變內(nèi)間隔樣強(qiáng)化。靜脈期見(jiàn)瘤灶強(qiáng)化程度下降，15灶仍可見(jiàn)包膜樣強(qiáng)化或間隔樣強(qiáng)化（圖2c）。

3 討論

3.1 腮腺腺淋巴瘤的臨床特點(diǎn)

Warthin瘤是繼腮腺多形性腺瘤 （腮腺混合瘤）之后第二位常見(jiàn)的良性腫瘤，約占腮腺腫瘤的6%~ 10%[1-2]，較少發(fā)生于其他涎腺。Warthin瘤具體病因不明，目前研究[3]認(rèn)為長(zhǎng)期吸煙是其主要誘發(fā)因素。本組病例絕大部分為老年男性患者，73%的患者有20年以上的吸煙史，這可解釋近來(lái)關(guān)于該病發(fā)病率也與性別、年齡有關(guān)的報(bào)道。腮腺Warthin瘤較其他腮腺腫瘤更具有多發(fā)傾向，可在同側(cè)腮腺內(nèi)形成多發(fā)大小不一結(jié)節(jié)及團(tuán)塊，亦可雙側(cè)腮腺同時(shí)發(fā)病，多發(fā)病灶或雙側(cè)發(fā)病可達(dá)15%[2]。

Warthin瘤好發(fā)于腮腺淺葉后下極，確切的發(fā)病機(jī)理還不清楚[4]。因?yàn)槿賰?nèi)淋巴結(jié)主要分布于腮腺尾部（淺葉后下方），所以Colella等[4]依據(jù)腮腺Warthin瘤好發(fā)部位這一臨床特點(diǎn)提出此腫瘤可能起源于胚胎發(fā)生時(shí)包埋于腮腺淋巴結(jié)內(nèi)的唾液腺導(dǎo)管上皮組織，這樣能夠支持關(guān)于Warthin瘤發(fā)病學(xué)異位的假說(shuō)，然而這僅僅是基于臨床數(shù)據(jù)的假說(shuō)還需組織病理學(xué)研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 腮腺腺淋巴瘤的影像及病理特點(diǎn)

Warthin瘤具有一般良性腫瘤的特點(diǎn)，多呈圓形或橢圓形，表面光滑，直徑約2~4cm。在本組中除4例合并慢性炎癥和3例與腮腺組織等信號(hào)的病例外，其他所有瘤灶均顯示邊界清晰，平均直徑或長(zhǎng)徑為2.8cm（范圍為1.0~6.0cm），與文獻(xiàn)報(bào)道[5]基本一致。

正常腮腺為富含脂肪的組織，在T2WI和T1WI上均呈較高信號(hào)，壓脂序列則信號(hào)明顯減低。腮腺腺淋巴瘤由淋巴腺間質(zhì)、嗜酸上皮細(xì)胞和囊性間隙構(gòu)成，囊性部分跨度較大，可以從幾個(gè)毫米到1~2cm[2]。因此腮腺腺淋巴瘤在T2WI壓脂像上大多呈不均勻稍高混雜信號(hào)，囊變區(qū)表現(xiàn)為裂隙狀或類圓形更高信號(hào)區(qū)；部分在T2WI可見(jiàn)瘤灶內(nèi)低信號(hào)，可能與淋巴類細(xì)胞核密集有關(guān)[5]。在T1WI上，腫瘤信號(hào)一般明顯低于含脂肪的正常腮腺組織，囊變區(qū)呈更低信號(hào)；一些瘤灶內(nèi)可見(jiàn)斑片狀高信號(hào)區(qū)域，是因?yàn)槟夷[內(nèi)含有黏蛋白或蛋白質(zhì)性質(zhì)的液體成分[2]，或是含有紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等復(fù)雜成分[5]。本組病例中，行MRI檢查32灶，其中27灶可見(jiàn)腫瘤內(nèi)含有不同數(shù)目、不同大小的囊，表現(xiàn)為復(fù)雜信號(hào)的囊達(dá)23灶。

有作者報(bào)道，Warthin瘤增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化為其特征[6]，但也有研究[2，7]認(rèn)為腺淋巴瘤增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，腫瘤實(shí)性部分增強(qiáng)呈快進(jìn)快出模式[2，5]，與腺淋巴瘤內(nèi)含有豐富的微血管和多細(xì)胞基質(zhì)有關(guān)。本組病例進(jìn)行雙期增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期腫瘤實(shí)性部分呈中等度甚至明顯強(qiáng)化，延遲期病灶強(qiáng)化程度有一定程度的減退。Ikeda等[6]進(jìn)行腮腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)研究，發(fā)現(xiàn)瘤灶內(nèi)有裂隙樣小囊的上皮或淋巴組織表現(xiàn)為早期強(qiáng)化和＞30%的廓清率，而較大復(fù)雜囊腫的部分則呈＜30%的廓清率。還有作者研究認(rèn)為，單純用MRI平掃及增強(qiáng)掃描將Warthin瘤與其他腮腺腫瘤進(jìn)行鑒別是困難的，而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可以發(fā)揮較大的作用，但與腮腺嗜酸細(xì)胞瘤的鑒別尚有困難[7]。

CT掃描顯示的腫瘤形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與MRI類似，因正常腮腺是富含脂肪的器官，CT成像表現(xiàn)為脂肪密度區(qū)域內(nèi)邊界清楚、密度不均勻的腫塊，密度低于頸部肌肉，可以顯示瘤灶內(nèi)較大的囊性區(qū)。同樣，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描亦呈快進(jìn)快出模式，亦可見(jiàn)包膜強(qiáng)化[8]。CT的不足之處在于其軟組織分辨率較MRI低，對(duì)瘤體內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及其與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系的判斷遠(yuǎn)不及MRI。

3.3 鑒別診斷

本病需與腮腺內(nèi)其他疾病鑒別。①腮腺多形性腺瘤：為腮腺最常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)病年齡多較輕，女性相對(duì)多見(jiàn)，少有雙側(cè)發(fā)病，MRI T2WI多呈明亮高信號(hào)，少見(jiàn)復(fù)雜囊性信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈逐漸延遲強(qiáng)化。②腮腺淋巴結(jié)結(jié)核：也可表現(xiàn)為腮腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，多單側(cè)發(fā)病，腮腺結(jié)節(jié)多呈融合狀，邊界欠清，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為中央液性暗區(qū)的環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)，多伴有同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。③腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌：頭皮、耳周、面部皮膚鱗癌或黑色素瘤常第一站轉(zhuǎn)移至此，表現(xiàn)為腮腺淺葉或深葉單發(fā)或多發(fā)腫塊，經(jīng)常伴有耳周、頸部淋巴結(jié)腫大。

總之，腮腺Warthin瘤有一定的臨床及影像特點(diǎn)，對(duì)于年齡>50歲的男性患者，并且有較長(zhǎng)的吸煙史，腮腺淺葉后下極出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)無(wú)痛性腫塊，邊界清晰，內(nèi)部密度或信號(hào)欠均勻，增強(qiáng)后實(shí)性部分早期明顯強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化程度下降，要考慮到腮腺Warthin瘤可能。

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