沈衛(wèi)東 姚玉玲 吳毓麟 李運(yùn)紅 劉鵬飛 鄒曉平

隨著社會(huì)的發(fā)展，老年人占人口的比重越來(lái)越高，隨著年齡增長(zhǎng)，膽胰疾病如膽總管結(jié)石、膽道惡性梗阻等發(fā)病比例增加，嚴(yán)重影響著老年患者的健康，這就意味著越來(lái)越多的＞80歲患者需行ERCP治療［1］。但隨著年齡增高，基礎(chǔ)疾病增多，患者承擔(dān)手術(shù)的能力下降，行ERCP進(jìn)行相關(guān)干預(yù)雖然是較好的選擇，但也同樣面臨著比年輕人更多的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的目的，是通過(guò)回顧本內(nèi)鏡中心近5年行ERCP＞80歲患者的臨床資料，分析和評(píng)價(jià)其治療療效，并統(tǒng)計(jì)出血、穿孔、術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2006年6月至2011年4月本中心接受ERCP的＞80歲患者179例，共進(jìn)行ERCP操作212次。其中男99例，女80例，年齡81～103歲，平均(84.4±3.5)歲。其中伴隨糖尿病17例，冠心病10例，高血壓38例，腦梗死病史4例，慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫11例，慢性胰腺炎1例，肝臟疾病6例。既往有膽囊切除史22例，胃大部切除史4例(其中畢氏Ⅰ式1例，畢氏Ⅱ式3例)。所有患者均為治療性ERCP，無(wú)診斷性ERCP操作。所有患者在醫(yī)院至少住院3 d并進(jìn)行臨床常規(guī)檢查如血常規(guī)、胸片、心電圖、凝血功能等。

1.2 操作方法 所有ERCP均由有ERCP豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作完成，所用十二指腸鏡為 Olympus JF260V、TJF240，工作孔道直徑為2.8 mm及3.2 mm。操作前8 h禁食，術(shù)前30 min根據(jù)患者情況，肌注鹽酸哌替定50 mg和丁溴東莨菪堿10 mg。操作由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)中患者采取俯臥位。十二指腸乳頭插管采用弓形切開(kāi)刀加親水導(dǎo)絲超選。透視下明確導(dǎo)絲已經(jīng)進(jìn)入膽管時(shí)注入造影劑。如遇插管困難，反復(fù)嘗試4～5次后，應(yīng)用胰管導(dǎo)絲占據(jù)或經(jīng)胰管切開(kāi)或針形刀開(kāi)窗等預(yù)切開(kāi)技術(shù)(pre－cut)。如有需要膽總管結(jié)石行內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)，取石方式采用常規(guī)操作技術(shù)如網(wǎng)籃、取石氣囊，必要時(shí)行氣囊擴(kuò)張、機(jī)械碎石等。根據(jù)取石情況，選擇性放置鼻膽管引流。對(duì)于膽道梗阻患者，根據(jù)需要放置鼻膽管、塑料支架或金屬支架。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者呼吸、心率及血氧飽和度。所有患者ERCP術(shù)后3 h、12 h、24 h行血淀粉酶檢測(cè)，術(shù)后24 h查血常規(guī)。術(shù)前簽署知情同意書。

1.3 收集指標(biāo) 患者的一般情況包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)等;ERCP操作情況包括乳頭旁憩室、插管成功率、預(yù)切開(kāi)、取石成功率、結(jié)石取盡率、疾病診斷、治療手段(乳頭切開(kāi)、氣囊或網(wǎng)籃取石、放置鼻膽管、留置塑料或金屬支架);并發(fā)癥情況包括胰腺炎、出血、穿孔、死亡等。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有十二指腸憩室20例。膽總管結(jié)石占122例，惡性膽道梗阻48例(膽管癌20例，肝門部膽管癌11例，壺腹部癌9例，胰腺癌3例，乳頭癌2例，膽囊癌伴轉(zhuǎn)移2例，胃癌伴廣泛轉(zhuǎn)移1例)，行膽道塑料支架置入27例，金屬支架置入21例。良性膽道狹窄6例，十二指腸乳頭腺瘤3例，成功切除腺瘤術(shù)后放置膽道和胰管塑料支架各1枚。預(yù)切開(kāi)10例。

ERCP成功率為95.5%，不成功8例，主要為乳頭插管不成功6例，1例有腦梗死后遺癥，檢查過(guò)程中無(wú)法配合，1例患者結(jié)石較大且硬，未能碎石成功。

術(shù)后并發(fā)癥中，術(shù)中發(fā)生滲血6例，遲發(fā)性出血 2例，予以1∶10 000腎上腺素局部注射或使用鈦夾，均能成功止血。發(fā)生十二指腸穿孔1例，予以外科手術(shù)后康復(fù)出院，死亡3例，1例術(shù)后9 d出現(xiàn)急性肝腎功能不全，1例肝門部膽管癌置入支架術(shù)后4 d，血培養(yǎng)大腸埃希菌，并發(fā)感染性休克死亡;1例膽總管患者置入支架后出現(xiàn)肺部感染，呼吸衰竭死亡。術(shù)后并發(fā)胰腺炎4例，高淀粉酶血癥(高于正常值3倍以上)2例。

3 討論

ERCP廣泛運(yùn)用于膽胰疾病的治療，老年患者更易發(fā)生膽囊、膽總管以及胰腺的疾病，需行ERCP治療的＞80歲患者也逐漸增加。有前瞻性研究表明，在老年患者和一些高風(fēng)險(xiǎn)的患者中，行ERCP對(duì)膽總管結(jié)石的清除率與外科手術(shù)相似，并發(fā)癥分別為23%和16%，病死率分別是4%和6%［1］。另一項(xiàng)隨機(jī)研究也表明，在急性化膿性膽管炎中，行ERCP的并發(fā)癥甚至低于外科手術(shù)患者。在胰腺及壺腹部腫瘤致膽道惡性梗阻患者中，膽道支架置入比外科手術(shù)更具有低病死率及并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)(3%比14%，11% 比 29%)［2］。因此，內(nèi)鏡下干預(yù)對(duì)老年患者具有一定的優(yōu)勢(shì)。

總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于任何一項(xiàng)侵入性治療，其結(jié)果受到患者整體健康狀況的影響。心功能、腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、腫瘤以及肝臟疾病等都增加了治療風(fēng)險(xiǎn)。盡管有一些研究分析了老年患者進(jìn)行ERCP相關(guān)治療的療效以及安全性，但相關(guān)病例數(shù)仍較少［3］，且國(guó)內(nèi)對(duì)于 ＞80歲的患者行ERCP的相關(guān)臨床資料也仍較少。

我們的回顧性研究表明，對(duì)于＞80歲患者而言，ERCP仍是一種成功的內(nèi)鏡技術(shù)。與相關(guān)文獻(xiàn)資料相比，并發(fā)癥以及死亡率基本相似。文獻(xiàn)報(bào)道總成功率為88%，而本研究的成功率為95.5%。在＞80歲患者中，ERCP難度的增加可能與以下2個(gè)因素有關(guān):(1)在＞80歲患者中，乳頭旁憩室更常見(jiàn);(2)＞80歲患者中，膽道、胰腺及壺腹部腫瘤發(fā)病比例升高，增加了ERCP插管的難度。而高風(fēng)險(xiǎn)往往發(fā)生于不能從標(biāo)準(zhǔn)ERCP操作中受益的患者［4］。

在我們的研究中，＞80歲患者行ERCP總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%，與其他相關(guān)研究相似(7%～11%)。胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見(jiàn)且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為1.3%～8%。相關(guān)危險(xiǎn)因素有女性、青年以及既往ERCP術(shù)后胰腺炎患者。Hui等［5］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于＞90歲的老年患者，化膿性膽管炎行急診ERCP的并發(fā)癥為4.7%。在本研究中，有19例患者術(shù)前存在化膿性膽管炎，有1例發(fā)生了術(shù)后胰腺炎(5.2%)。我們的研究顯示，ERCP術(shù)后胰腺炎的總發(fā)生率為2.2%，且只有輕癥發(fā)生，未有重癥發(fā)生。這可能與隨著患者年齡增長(zhǎng)，胰腺外分泌功能下降，從而可減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生有關(guān)［6］。

文獻(xiàn)報(bào)道的十二指腸乳頭切開(kāi)后出血發(fā)生率為0.76% ～2%，穿孔率為 0.3% ～ 0.6%［7－9］。在本研究中，發(fā)生即刻出血6例(3.3%)，遲發(fā)性出血2例(1.1%)，十二指腸穿孔1例(0.55%)。對(duì)于出血患者，運(yùn)用局部注射1∶10 000去甲腎上腺素或鈦夾等方法，均成功止血。穿孔的危險(xiǎn)因素包括乳頭切開(kāi)、手術(shù)時(shí)間、膽道擴(kuò)張。1例患者發(fā)生了十二指腸穿孔，穿孔在術(shù)中被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并手術(shù)，術(shù)后康復(fù)出院。十二指腸乳頭切開(kāi)后及時(shí)識(shí)別壺腹部周圍穿孔，并及時(shí)運(yùn)用抗生素可使86%的患者免受手術(shù)［4］。本研究中的3例畢氏Ⅱ式患者均未發(fā)生穿孔。

總之，我們認(rèn)為對(duì)＞80歲患者行ERCP是安全有效的。但在操作過(guò)程中需注意術(shù)前患者綜合危險(xiǎn)評(píng)估和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)中密切監(jiān)測(cè);對(duì)于合并心腦肺疾病的重癥患者，不一定要追求一步到位，充分利用ERCP操作的可重復(fù)性，擇期再次處理;另外，對(duì)于十二指腸憩室旁乳頭，在取石時(shí)，可先行十二指腸乳頭小切開(kāi)，再加用氣囊擴(kuò)張至合適大小，可縮短操作時(shí)間，同時(shí)避免并發(fā)出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)(本研究中10例患者采用此方法，均取得滿意效果，并未有并發(fā)癥發(fā)生)。

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